Rehabilitering af psykisk syge

Psykosocial rehabilitering: en moderne tilgang
T. A. Solokhina

Definition af begrebet "psykosocial rehabilitering",
dens mål og målsætninger

Verdenssundhedsorganisationen Mental Health Report (2001) siger: ”Psykosocial rehabilitering er en proces, der gør det muligt for mennesker med nedsat sundhed eller personer med handicap som et resultat af psykiske lidelser at opnå deres optimale niveau af uafhængig funktion i samfundet.

Vi tilføjer til denne definition, at dette er en konstant, kontinuerlig proces, der inkluderer et kompleks af medicinske, psykologiske, pædagogiske, socioøkonomiske og faglige forhold..

Psykosociale rehabiliteringsaktiviteter varierer afhængigt af patienternes behov, det sted, hvor rehabiliteringsinterventionen udføres (hospital eller samfund), og de kulturelle og socioøkonomiske forhold i det land, hvor psykisk syge bor. Men disse aktiviteter er normalt baseret på:

· Arbejdsrehabilitering
· Beskæftigelse
· Professionel træning og omskoling
· Social støtte
· Tilvejebringelse af anstændige levevilkår
· Uddannelse;
· Psykiatrisk uddannelse, herunder træning i, hvordan man håndterer smertefulde symptomer;
· Erhvervelse og restaurering af kommunikationsevner
· Erhvervelse af færdigheder i et selvstændigt liv
Realisering af hobbyer og fritid, åndelige behov.

Selv fra en ufuldstændig liste over de anførte aktiviteter kan det således ses, at psykosocial rehabilitering af psykisk syge mennesker er en omfattende proces, der sigter mod genoprettelse og udvikling af forskellige områder af menneskelivet..

For nylig er interessen for forskere, praktikere, patienter selv og deres familier for psykosocial rehabilitering steget. I øjeblikket er der et stort antal modeller for psykosocial rehabilitering og synspunkter på metoderne til implementering heraf. Imidlertid er alle videnskabsmænd og praktikere enige om, at resultatet af rehabiliteringsforanstaltninger bør være reintegration (tilbagevenden) af psykisk syge i samfundet. På samme tid bør patienterne selv føle sig ikke mindre fulde borgere end andre grupper af befolkningen. Med dette for øje kan målet med rehabilitering defineres som følger: Det er at forbedre livskvaliteten og den sociale funktion af mennesker med psykiske lidelser ved at overvinde deres sociale fremmedgørelse og øge deres aktive liv og borgerposition.

"Erklæring om psykosocial rehabilitering" udviklet af Verdenssundhedsorganisationen i samarbejde med Verdensforeningen for psykosocial rehabilitering i 1996 viser følgende rehabiliteringsmål:

· Reduktion af sværhedsgraden af ​​psykopatologiske symptomer ved hjælp af en triade - lægemidler, psykoterapeutiske behandlingsmetoder og psykosociale indgreb;
· Forøgelse af psykisk syge menneskers sociale kompetence gennem udvikling af kommunikationsevner, evnen til at overvinde stress samt arbejde;
· Reduktion af diskrimination og stigma
· Støtte til familier, hvor nogen lider af en psykisk sygdom
· Oprettelse og opretholdelse af langvarig social støtte, i det mindste opfylde de grundlæggende behov hos psykisk syge mennesker, som inkluderer bolig, beskæftigelse, fritidsaktiviteter, oprettelse af et socialt netværk (vennekreds)
At øge psykisk syges autonomi (uafhængighed), forbedre deres selvforsyning og selvforsvar.

B. Saraceno, leder af afdelingen for psykisk sundhed i Verdenssundhedsorganisationen, kommenterede betydningen af ​​psykosocial rehabilitering som følger: ”Hvis vi håber på fremtiden for psykosocial rehabilitering, bør det være psykiatrisk pleje på bopælsstedet for patienter - overkommelig, komplet, der giver psykisk syge patienter mulighed for at blive behandlet og modtage alvorlige support. Denne pleje kræver ikke hospitaler, og den medicinske tilgang bør kun anvendes marginalt. Med andre ord skal en psykiater være en værdifuld rådgiver for denne tjeneste, men ikke nødvendigvis dens herre eller lineal. ".

Kort historisk baggrund

I historien med rehabilitering af psykisk syge kan der skelnes mellem en række vigtige punkter, der spillede en betydelig rolle i dens udvikling..

1. Tiden med moralterapi. Denne rehabiliteringsmetode, der blev udviklet i slutningen af ​​det 18. og det tidlige 19. århundrede, bestod i at yde de psykisk syge mere human hjælp. De grundlæggende principper for denne psykosociale virkning forbliver gyldige i dag..

2. Introduktion af arbejdsrehabilitering. I Rusland begyndte denne tilgang til behandling af psykisk syge mennesker at blive indført i den første tredjedel af det 19. århundrede og er forbundet med aktiviteterne fra V.F. Sabler, S.S. Korsakov og andre progressive psykiatere. Som f.eks. Bemærket af Yu.V. Cannabich, blandt de vigtige transformationer foretaget af V.F. Sabler i 1828 på Preobrazhenskaya hospitalet i Moskva inkluderer "... enheden til have- og kunsthåndværk".

Der er lagt særlig vægt på ergoterapi som retning for moderne indenlandske psykiatri siden 50'erne af forrige århundrede. Der var et netværk af medicinske og arbejdskraftværksteder og specielle workshops, hvor psykisk syge mennesker, der var på ambulant og ambulant behandling, kunne arbejde. Med begyndelsen af ​​socioøkonomiske reformer i 90'erne af det forrige århundrede blev omkring 60% af institutionerne, der var beskæftiget med arbejdsrehabilitering (medicinske og produktionsværksteder, specialiserede værksteder hos industrielle virksomheder osv.) Tvunget til at stoppe deres aktiviteter. Men selv nu er beskæftigelse og ergoterapi de vigtigste komponenter i psykosociale rehabiliteringsprogrammer..

3. Udvikling af psykiatri, der erhverves af samfundet. At lægge vægt på at yde mental sundhedspleje til hospitaler uden for hospitalet og erkendelsen af, at patienten kan behandles tæt på familien og fra arbejdsstedet, var af stor betydning for den syges personers bedring.

I 30'erne af det forrige århundrede begyndte neuropsykiatriske dispensarer at åbne i vores land, og der blev skabt halvstationære former for hjælp, som havde en enorm rehabiliteringsværdi..

I 50'erne og 60'erne blev psykiatriske kontorer i polyklinik, centrale regionale hospitaler og andre institutioner i det generelle medicinske netværk, i industrielle virksomheder, i uddannelsesinstitutioner, dag- og nat-semihospitaler samt andre former for hjælp til at imødekomme behovene hos psykisk syge patienter bredt udviklet..

I fremmede lande (Storbritannien, Japan, Canada osv.) I denne periode begyndte organisationer af forbrugere af bistands- og støttegrupper at oprettes aktivt..

Udviklingen af ​​ambulant psykiatri giver også mulighed for aktiv identifikation af personer, der har behov for psykiatrisk pleje, til den tidlige påbegyndelse af behandlingen og kampen mod konsekvenser i form af handicap, social fiasko.

4. Fremkomsten af ​​centre for psykosocial rehabilitering. Begyndelsen på deres opdagelse falder på 80'erne i det tyvende århundrede. De første centre (klubber) blev oprettet af patienterne selv (for eksempel klubhuset i USA), og deres aktiviteter er rettet mod at hjælpe patienterne med at tackle problemerne i hverdagen, udvikle evnen til at fungere selv med et handicap. Derfor begyndte sådanne centre i begyndelsen på aktiviteter, der kunne hjælpe patienter med at klare livets vanskeligheder, ikke at bukke under for dem, såvel som at forbedre helbredet og ikke at slippe af med symptomerne på mental sygdom. Psykosociale rehabiliteringscentre har spillet en enorm rolle i udviklingen af ​​et sådant videnområde som rehabilitering af handicappede på grund af mental sygdom. I øjeblikket er denne form for hjælp vidt brugt i USA, Sverige, Canada, antallet af rehabiliteringsprogrammer i dem varierer betydeligt (fra 18 til 148).

I Rusland begyndte sådanne centre (institutioner) at blive oprettet i midten af ​​90'erne af det tyvende århundrede, men indtil videre er de tydeligvis ikke nok. Som regel er dette ikke-statslige institutioner. Et eksempel er klubhuset i Moskva, der eksisterede indtil 2001. I øjeblikket er rehabiliteringscentre, der opererer i vores land, specialiseret i en bestemt retning - kunstterapi, korrigerende indgreb, fritid, psykoterapi osv..

5. Udvikling af de færdigheder, der er nødvendige for at overvinde livets vanskeligheder. Fremveksten af ​​denne retning skyldes, at mennesker, der lider af alvorlige psykiske lidelser, har brug for visse viden, færdigheder og evner for effektivt at løse nye problemer. Udviklingen af ​​færdigheder og evner er baseret på metoder, der er udviklet under hensyntagen til principperne for social læring. På samme tid bruges metoderne til aktiv-direktiv læring - adfærdsøvelser og rollespil, den sekventielle dannelse af elementer af adfærd, mentoring, tilskyndelse samt generalisering af erhvervede færdigheder. Det er vist, at udvikling af færdigheder og evner forbedrer evnen hos mennesker med alvorlige psykiske lidelser til at leve uafhængigt.

Moderne tilgange til psykosocial rehabilitering i Rusland

Akkumulering af videnskabelige data om rehabilitering af psykisk syge, praktiske erfaringer har bidraget til det faktum, at for tiden i vores land sammen med kompleks behandling, herunder lægemiddel- og ergoterapi, fysioterapi, kulturel, uddannelsesmæssig og fritidsaktiviteter, er følgende typer psykosociale interventioner blevet udviklet inden for rammerne af psykosocial rehabilitering. :

· Uddannelsesprogrammer inden for psykiatri for patienter
· Uddannelsesprogrammer i psykiatri for pårørende til patienter;
· Træning til at udvikle færdighederne i et daglig uafhængigt liv - træning i madlavning, shopping, familiebudgettering, husholdning, brug af transport osv.;
· Træning om udvikling af sociale færdigheder - socialt acceptabel og selvsikker adfærd, kommunikation, løsning af dagligdagse problemer osv.
· Træning til at udvikle færdigheder inden for mental sundhedsstyring
· Grupper af selv- og gensidig hjælp fra patienter og deres pårørende, offentlige organisationer for forbrugere af psykiatrisk pleje;
· Kognitiv adfærdsterapi med det formål at forbedre hukommelse, opmærksomhed, tale, adfærd;
Familieterapi, andre typer individuel og gruppepsykoterapi.

Omfattende psykosociale rehabiliteringsprogrammer tilbydes i mange regionale psykiske sundhedsydelser, både i psykiske sundhedsfaciliteter og i samfundet. Her er blot et par eksempler..

I Tver er der på grundlag af den regionale neuropsychiatriske dispensator åbnet en fødevarebutik, hvor psykisk syge mennesker arbejder og produkter sælges gennem et almindeligt distributionsnet. Derudover er der i den samme dispensator et keramikværksted og et værksted til maling af stoffer, hvor mennesker, der lider af psykiske sygdomme, arbejder med succes. Alle produkter fra disse virksomheder er efterspurgt blandt befolkningen..

På Tambovs regionale psykiatriske hospital gennemfører afdelingen for psykosocial rehabilitering følgende programmer: Uddannelse inden for psykiatri, kunstterapi, fritid, terapi med ferier, inklusive personlige (fødselsdage til patienter osv.). På hospitalet blev der åbnet et "hus med støtte", hvor patienter, der er blevet indlagt i lang tid, efter at de er udskrevet, får færdighederne i et selvstændigt liv og først derefter vender de hjem. I samfundet, med deltagelse af fagfolk, blev teatret "Vi" åbnet, hvor patienter, deres pårørende, studerende på teaterskolen spiller.

Vigtigt rehabiliteringsarbejde udføres på mange psykiatriske hospitaler i Moskva. F.eks. På hospitaler nr. 1, 10 og 14 er kunststudier åbne for patienter, ergoterapi bruges, uddannelsesprogrammer i psykiatri for patienter og deres pårørende implementeres, træning er organiseret for at udvikle sociale færdigheder og færdigheder i et selvstændigt liv..

I Sverdlovsk-regionen er der oprettet hold af interdepartementalt samarbejde, der inkluderer medarbejdere i medicinske, uddannelsesmæssige, faglige institutioner, arbejdsformidlingskontorer og sociale beskyttelsesinstitutioner, som gør det muligt at løse problemerne hos psykisk syge patienter omfattende og giver en multilateral tilgang til deres rehabilitering.

Spørgsmål om rehabilitering,
hyppigst spurgt af patienternes pårørende

Meget ofte spørger slægtninge til psykisk syge os: hvornår kan du starte rehabiliteringsaktiviteter? Rehabilitering hos patienter med psykiske lidelser såvel som somatiske sygdomme anbefales at begynde med stabilisering af tilstanden og svækkelsen af ​​patologiske manifestationer. F.eks. Bør rehabilitering af en patient med skizofreni påbegyndes, når sværhedsgraden af ​​symptomer, såsom vrangforestillinger, hallucinationer, tankeforstyrrelser osv. Mindskes. Men selvom symptomerne på sygdommen forbliver, kan rehabilitering udføres inden for patientens evne til at bukke under for at lære, reagere på psykosociale indgreb. Alt dette er nødvendigt for at øge det funktionelle potentiale (funktionalitet) og reducere niveauet for social insufficiens..

Et andet spørgsmål: hvad menes med social insufficiens og et fald i patientens funktionelle evner? Et tegn på social mangel er for eksempel mangel på arbejde. Hos psykisk syge når arbejdsløsheden 70% og højere. Dette skyldes et fald i deres funktionelle evner på grund af tilstedeværelsen af ​​psykopatologiske symptomer og nedsatte kognitive (kognitive) funktioner. Tegn på nedsat funktionalitet er lav fysisk udholdenhed og arbejdstolerance, vanskeligheder med at følge instruktioner og arbejde med andre mennesker, koncentrationsvanskeligheder, løse problemer samt manglende evne til at reagere passende på kommentarer, søge hjælp.

Fænomenet hjemløshed hører også til den mentale syges sociale utilstrækkelighed..

Desværre er vores samfund endnu ikke i stand til helt at løse problemerne med beskæftigelse, bolig til patienter med alvorlige psykiske lidelser og derved reducere deres sociale utilstrækkelighed. På samme tid hjælper psykosociale rehabiliteringsprogrammer med at øge patientens kompetence, give ham muligheden for at tilegne sig færdigheder til at overvinde stress i psyko-traumatiske situationer og med vanskelighederne i hverdagen, færdigheder i at løse personlige problemer, egenpleje, faglige færdigheder, som i sidste ende bidrager til en forøgelse af det funktionelle potentiale og et fald i social insufficiens..

Hvilke specialister er involveret i psykosocial rehabilitering? Patienter og deres pårørende skal være opmærksomme på, at psykiatere, psykologer, socialarbejdere, beskæftigelsespecialister, ergoterapeuter, sygeplejersker og pårørende og venner af psykisk syge mennesker er involveret i psykosocial rehabilitering..

Er der særlige principper, metoder, tilgange i arbejdet hos specialister, der beskæftiger sig med psykosocial rehabilitering af personer med alvorlige psykiske lidelser?

Alle specialister, der er involveret i rehabilitering af patienter med psykiske lidelser, gennemgår træning, som inkluderer udvikling af specielle metoder og teknikker. Arbejdet med en rehabiliteringsterapeut er komplekst, langvarigt og kreativt. Det er baseret på følgende principper:

· Optimisme med hensyn til opnåelse af resultatet
· Tillid til, at selv en lille forbedring kan føre til positive ændringer og forbedre patientens livskvalitet;
Overbevisningen om, at motivation til at ændre sin position kan opstå ikke kun på grund af særlige rehabiliteringsforanstaltninger i forhold til patienten, men også på grund af hans egen indsats.

Hvad andet, ud over at udvikle nyttige færdigheder, kan hjælpe patienten med at gendanne funktionalitet?

I begyndelsen af ​​foredraget talte vi om en integreret tilgang til rehabilitering. Endnu en gang viser vi de aspekter, der er vigtige for en person, der lider af en alvorlig psykisk sygdom:

· Forbedring af familieforhold
· Arbejdsaktivitet, inklusive overgang (mellem) beskæftigelse
· Udvidelse af kommunikationsmuligheder, der opnås ved deltagelse i klubaktiviteter og andre specielle programmer
· Social og økonomisk støtte
Anstændige boliger, herunder beskyttede boliger.

Hvad en familie kan gøre for psykosocial rehabilitering af en patient?

Familiens vigtige rolle i den psykosociale rehabilitering af en patient med alvorlig psykisk sygdom er nu blevet bevist. Dette forudsætter udførelsen af ​​forskellige funktioner ved det. Først og fremmest skal det siges, at pårørende til patienter skal ses som allierede i behandlingen. De er ikke kun nødt til at lære meget, men de har ofte selv en stor mængde viden og erfaring - dette giver et væsentligt bidrag til rehabiliteringsprocessen. For en læge kan pårørende være en værdifuld kilde til information om en patients tilstand, nogle gange er de mere opmærksomme end specialister på nogle aspekter af hans sygdom. Familien fungerer ofte som en forbindelse mellem patienten og det mentale sundhedssystem. Pårørende hjælper andre familier, hvis liv er blevet invaderet af psykisk sygdom med rådgivning, at dele deres egen erfaring med at løse problemer. Alt dette giver os mulighed for at sige, at pårørende til patienter både er lærere og undervisere for andre familier og endda fagfolk..

De vigtigste funktioner hos kære er at passe på en syg person. Pårørende skal tage hensyn til, at schizofrene patienter føler sig bedst, hvis der er visse procedurer, regler og konstant ansvar for hvert familiemedlem i huset. Det er nødvendigt at forsøge at etablere et regime, der svarer til patientens evner. Pårørende kan hjælpe mennesker med personlig hygiejne, påkledning, spise regelmæssigt og tage medicin korrekt og kontrollere bivirkninger af medicin. Over tid kan du overlade patienten nogle husarbejder (vaske op, rengøre lejligheden, pleje af blomster, tage sig af kæledyr osv.) Og uden for hjemmet (shoppe i en butik, besøge et vaskeri, renseri osv.).

Familiedeltagelse i uddannelsesprogrammer for mental sundhed er et andet vigtigt bidrag til psykosocial rehabilitering af en syg slægtning. Betydningen af ​​familiepsykiatrisk uddannelse er allerede blevet drøftet på tidligere forelæsninger. Lad os endnu en gang minde om, at viden om det grundlæggende inden for psykiatri og psykofarmakologi, evnen til at forstå symptomerne på sygdommen, mestre evnerne ved at kommunikere med en syg person i familien giver en reel mulighed for at reducere hyppigheden af ​​forværring af sygdommen og genindlæggelse af hospitaler..

Beskyttelse af patentrettigheder. Familiemedlemmer kan yde et væsentligt bidrag til bekæmpelse af stigma og forskelsbehandling samt forbedring af lovgivningen for psykisk syge mennesker og deres familier. Dog skal pårørende handle på en samarbejdet, organiseret måde: oprette supportgrupper og forbrugerorganisationer. I dette tilfælde vil de ikke kun få støtte fra mennesker, der står over for lignende problemer, men vil også blive en styrke, der skal regnes med både fagfolk og regeringsstrukturer, der er ansvarlige for at yde mental sundhed og social pleje af høj kvalitet..

Desuden kan pårørende til patienter selv arbejde i et team gennemføre psykosociale rehabiliteringsprogrammer - fritid, ferieterapi, uddannelse for befolkningen for at reducere stigmatisering og diskrimination af patienter og ved at slå sig sammen med fagfolk - til at implementere uddannelsesprogrammer inden for psykiatri, erhvervsuddannelse, udvikling af sociale færdigheder og mange andre.

I næsten halvdelen af ​​Ruslands regioner har patienter, pårørende til patienter og fagfolk oprettet støttegrupper, offentlige organisationer, der aktivt arbejder på psykosocial rehabilitering direkte i samfundet og stoler på dets ressourcer uden for murene på hospitaler eller dispensarer. Den næste del af foredraget er afsat til bidrag fra offentlige former for hjælp til psykosocial rehabilitering af patienter og deres familier..

Offentlige former for assistance

Offentlige organisationers mål og mål

Brugere af psykiatrisk pleje - patienter og deres familiemedlemmer er længe blevet opfattet som passive deltagere i plejeprocessen. Hvilke typer hjælp patienten har behov for blev bestemt af fagfolk, idet de ikke anerkendte behovene og deres egne ønsker hos patienterne selv og deres pårørende i behandlingen. I de senere årtier har situationen ændret sig, hvilket er forbundet med udviklingen i bevægelse af forbrugere af medicinsk, herunder psykiatrisk pleje, oprettelsen af ​​offentlige organisationer.

I mange lande er betydningen af ​​den offentlige bevægelses bidrag til udviklingen af ​​mentale sundhedsydelser til gennemførelsen af ​​psykosociale rehabiliteringsprogrammer i tvivl over lang tid..

Det er bemærkelsesværdigt, at den sociale bevægelse inden for psykiatri i udlandet blev indledt af en af ​​dens forbrugere - Clifford Byrnes (USA), der i lang tid var patient på et psykiatrisk hospital. Omkring denne mand, i begyndelsen af ​​forrige århundrede, forenede kendte amerikanske læger, medlemmer af offentligheden for at søge bedre betingelser for behandling og pleje af psykisk syge patienter. Som et resultat af denne fælles aktivitet blev National Committee for Mental Hygiene nedsat i 1909..

I Canada, USA, England, Japan, Australien, Indien og mange andre lande imødekommer patienter og deres pårørende en del af deres behov gennem adskillige ikke-statslige - offentlige organisationer af forbrugere af pleje, inklusive nationale. F.eks. Har World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders gjort betydelige fremskridt med at bringe patienter og familier sammen..

I Rusland indtil 1917 var der sociale former for værgemål for psykisk syge, hvis hovedopgaver var at tiltrække befolkningen til at yde velgørenhedsbistand, give psykiatriske institutioner midler fra donationer osv. Den mest aktive udvikling af sådanne former for bistand faldt på perioden med zemstvo-medicin, når nat og dag krisecentre, logihuse, gratis kantiner blev åbnet for dårligt stillede, protektionstjenester for psykisk syge blev arrangeret.

I det moderne Rusland er aktiviteten hos offentlige organisationer for forbrugere af psykiatrisk pleje først intensiveret i de sidste 10-15 år, men i slutningen af ​​90'erne af det forrige århundrede var der flere dusin organisationer, der arbejdede inden for mental sundhed. I 2001 blev den all-russiske offentlige organisation af handicappede på grund af psykiske lidelser og deres pårørende "Nye muligheder" oprettet, hvis hovedmål er at yde praktisk hjælp til sådanne handicappede for at forbedre deres position i samfundet. I dag er der inden for rammerne af denne organisation mere end 50 regionale afdelinger, hvis medlemmer hovedsageligt er patienter og deres pårørende..

En analyse af aktiviteterne fra forskellige regionale offentlige organisationer, der arbejder inden for mental sundhed, viste, at målene for mange af dem er ens - dette er integrationen af ​​personer med psykiske lidelser i samfundet gennem deres socio-psykologiske og arbejdsrehabilitering, beskyttelse af deres rettigheder og interesser, ændring af mentalt syge image. en person i samfundet, gensidig støtte fra psykisk syge og deres familier, hjælp i krisesituationer, forebyggelse af handicap på grund af mental sygdom. Med andre ord er de offentlige organisationers aktiviteter rettet mod at forbedre livskvaliteten for psykisk syge patienter og deres pårørende..

Offentlige organisationer giver også mulighed for kommunikation, udveksling af erfaringer, udvikling af en følelse af tilhørighed: pårørende til patienter ser, at de ikke er alene, at der er mange af disse familier.

Offentlige forenings funktioner er:

· Oprettelse af grupper af selv- og gensidig støtte
· Gennemføre gruppens udviklingsarbejde med patienter i forskellige aldre, fritidsprogrammer;
· Organisering af malerworkshops, kunst og kunsthåndværk, teaterstudier, sommer rekreationslejre;
At gennemføre træningsseminarer for pårørende såvel som for specialister, der arbejder med psykisk syge patienter.

Mange organisationer har udviklet de mest interessante metoder, har samlet et væld af erfaringer.

International erfaring viser, at forbrugerbevægelsen i en række lande har påvirket mentalpolitikken markant. Især er beskæftigelsen for mennesker med psykiske lidelser steget i det traditionelle mentale sundhedssystem såvel som i andre sociale tjenester. F.eks. Har British Columbia Department of Health (Canada) udnævnt en person med en psykisk lidelse til stillingen som direktør for alternativ behandling, som nu kan have en betydelig indflydelse på mental sundhedspolitik og -tjenester. [1].

Beskyttelsen af ​​rettighederne for psykisk syge er en vigtig opgave for mange offentlige organisationer i vores land. Det er kendt, at loven fra Den Russiske Føderation "Om psykiatrisk pleje og garantier for borgernes rettigheder under dens levering" indeholder en særlig artikel - nr. 46 "Kontrol af offentlige foreninger med hensyn til overholdelse af borgernes rettigheder og legitime interesser ved levering af psykiatrisk pleje." I denne artikel i selve loven og i kommentaren hertil bemærkes vigtigheden af ​​de offentlige organisationers aktiviteter for både patienter og psykiatriske institutioner, ansvaret for administrationen af ​​disse institutioner er bestemt til at yde bistand til repræsentanter for offentlige organisationer, give dem den nødvendige information og de offentlige organisationers ret til at appellere til handlinger fra personer der krænkede borgernes rettigheder og legitime interesser ved psykiatrisk pleje. Retten til repræsentanter for offentlige foreninger blev indført for at blive inkluderet i forskellige råd, kommissioner for psykiatriske institutioner, sundhedsmyndigheder, oprettet for at kontrollere kvaliteten af ​​pleje for psykisk syge patienter, betingelserne for deres vedligeholdelse og forbedre former for arbejde i psykiatriske tjenester. Betydningen af ​​fælles aktiviteter fra offentlige organisationer og statslige psykiatriske institutioner for at tiltrække medier, sundhedsmyndigheder, regeringskredse og samfund som helhed opmærksomhed på moderne psykiatriproblemer og ændre psykisk syge og psykiatriske institutioners negative image.

Efterhånden som bevægelsen af ​​forbrugere af bistand intensiveres, bør menneskerettighedsfunktionen udvikles med hensyn til at lobbyere psykisk syge patienter og deres familiers interesser blandt lovgivere, politikere, offentlige personer og arbejde med dem bør være konstant.

Et andet aspekt af fortalerne for offentlige organisationer for forbrugere af pleje kan være relateret til beskyttelsen af ​​psykiatriske institutioner selv, når de for eksempel trues med finansieringsnedskæringer..

Professionelle rolle

Vi ser det i initiering af pårørende og patienter selv for at oprette samfundsorganisationer eller støttegrupper. Det er fagfolk, der kan spille en afgørende rolle på dannelsen af ​​sådanne organisationer.

Efterfølgende skal fagfolk yde bistand til organisationen i udviklingen af ​​aktiviteter - konstant konsultere lederne af dens eller støttegrupper om uddannelse inden for psykiatri, herunder juridiske aspekter.

Professionelle kan også hjælpe med at udarbejde strategiske planer for organisationen. En yderst nyttig hjælp fra fagfolk til offentlige forbrugerorganisationer kan være udgivelse af aviser, pjecer, manualer til familier med psykisk syge.

Dermed bliver udviklingen af ​​den sociale bevægelse for forbrugere af psykiatrisk pleje et vigtigt led i det moderne system for mental sundhedspleje, der er i stand til at imødekomme mange af behovene hos psykisk syge patienter, deres position i samfundet, reducere sygdomsbyrden og forbedre livskvaliteten for patienter og deres familier..

Offentlige organisationsaktiviteter
"Familie og mental sundhed"

Alle forfattere af denne manual er medlemmer af den sociale organisation Center for Social, Psychological and Informational Support "Family and Mental Health", som fik juridisk status den 6. juni 2002. Initiativterne til dets oprettelse er ansatte i afdelingen for organisering af psykiatriske tjenester i Scientific Center for Mental Health på det russiske akademi for medicinske videnskaber patienter med psykiske lidelser.

I 1996, faktisk den første i Moskva, blev der åbnet en socio-psykologisk skole til støtte for familier af psykisk syge, som dannede grundlaget for vores fremtidige organisation. Den officielle registrering foregik således med en aktivitetsperiode på seks år, hvori der blev samlet omfattende erfaring inden for psykosocial rehabilitering af mennesker med psykiske lidelser og deres pårørende.

I øjeblikket inkluderer vores organisation ikke kun fagfolk inden for mental sundhed, men også mennesker med psykiske problemer, deres familie og venner..

Den offentlige bevægelse henleder myndighedernes opmærksomhed på de mest presserende problemer, får dem til at lede efter måder at løse dem på. Deltagelse i arbejdet i en offentlig organisation bidrager til dannelsen af ​​en aktiv borgerposition hos patienter med psykisk sygdom og deres familiemedlemmer, stimulerer søgen efter måder at forbedre deres position i samfundet på.

Hvorfor vi navngav vores organisation "Familie og mental sundhed"?
Denne titel afspejler to grundlæggende værdier i vores liv - familie og mental sundhed..

Psykisk sundhed er vigtig for individers, samfund og landes velvære. Det er uadskilleligt fra fysisk sundhed og har en enorm indflydelse på ethvert lands kulturelle, intellektuelle, kreative, industrielle og forsvarspotentiale. Familiens rolle i livet for en person med en psykisk lidelse er enorm. Familien står overfor psykisk sygdom før lægen - på et meget tidligt tidspunkt og kan bidrage eller modvirke dets tidlige anerkendelse og effektive behandling.

Familien giver den syge person pleje og følelsesmæssig støtte, som fagfolk ofte ikke kan.

Gode ​​forhold mellem familiemedlemmer er nøglen til gunstige betingelser for bedring, rehabilitering og implementering af medicinske anbefalinger.

I en familie påvirkes hvert familiemedlem af andre og på sin side påvirker dem. Hvis der går noget galt i familien, kan det forstyrre dets normale funktion. Derfor er en af ​​de vigtigste opgaver, som vi sætter os, den socio-psykologiske og informationsmæssige støtte fra familien samt harmonisering af familieforhold..

Vi opfatter vores organisation som en stor og venlig familie, som hvert medlem er klar til at tage sig af andre og hjælpe dem, der har brug for det. Derfor kan ikke kun mennesker med psykiske problemer blive medlemmer af vores organisation, men også deres familier, venner såvel som læger, lærere og psykologer, musikere og kunstnere. Vores forståelse af familie er ikke begrænset til det umiddelbare miljø for patienten - det inkluderer også dem, der er interesserede i skæbnen for mennesker med psykiske problemer..

Målet med vores organisation er at forbedre livskvaliteten for familier med mentale sundhedsmæssige problemer ved at overvinde deres sociale udstødelse, involvering i samfundet, dannelsen af ​​en aktiv borger og livsposition.

Organisationens vigtigste aktiviteter

1. Socio-psykologisk og informativ støtte.
2. Psykiatrisk uddannelse.
3. Psykosocial rehabilitering.
4. Gennemførelse af programmer til reduktion af social stigmatisering og diskrimination af mennesker med psykiske lidelser og deres familier.
5. Deltagelse i udviklingen af ​​den sociale bevægelse inden for psykiatri.
6. Offentliggørelse af populærvidenskabelig litteratur om psykiatri og mental sundhed.
7. Gennemførelse af konferencer og seminarer om psykiske sundhedsspørgsmål for fagfolk og forbrugere af mental sundhedspleje.

Vores organisation kører følgende programmer.

1. For patienter med psykiske problemer:

· Træning til udvikling af kommunikationsevner. Målet er at udvikle og forbedre kommunikationsevner og selvsikker adfærd i hverdagen;

· Uddannelsesprogram i psykiatri. Målet er at give viden inden for psykiatri, træning i rettidig anerkendelse af smertefulde manifestationer og kontrol over dem, bevidsthed om behovet for tidligt at søge hjælp;

· Uddannelse af sociale og huslige færdigheder. Målet er at udvikle færdigheder til et selvstændigt liv i samfundet, herunder selvbetjening, hjemmeøkonomi og hverdagslivsfærdigheder;

· Kunstterapi. Målet er personlighedsudvikling, aktivering af fantasi og kreativitet;

· Gruppeanalytisk psykoterapi. Målet er at udvikle selvtillid, mestre evnerne i et harmonisk liv med andre mennesker, øge modstanden mod stress.

Centret for familie- og mental sundhed har et kunststudio, et kunsthåndværksted og et musikstudie. Der gives lægehjælp til korrekt behandling.

Resultaterne af et omfattende arbejde med patienter indikerer udviklingen af ​​personlighed, udviklingen af ​​en passende strategi til at tackle sygdommen, dannelsen af ​​ansvaret for ens sociale opførsel, gendannelse af forstyrrede sociale kontakter og en stigning i den sociale kompetence..

2. For pårørende til patienter:

· Psykiatrisk uddannelsesprogram. Målet er informationssupport, dannelse af partnerskaber med medicinsk personale. Tilvejebringer viden om mental sygdom og deres behandling, diskuterer funktionerne i kommunikation med et mentalt sykt familiemedlem samt fortrolighed med det moderne system for psykiatrisk, social og juridisk assistance;
· Gruppeanalytisk psykoterapi. Målet er at udvikle færdigheder til at løse familieproblemer, reducere stress forbundet med tilstedeværelsen af ​​en mental sygdom i et familiemedlem, identificere deres egne behov og øge livstilfredsheden. Undervisningen gennemføres af erfarne psykoterapeuter og psykologer;

· Psykologisk rådgivning (individuel og familie). Målet er at forbedre den psykologiske tilstand af pårørende, give dem følelsesmæssig støtte.

3. For familien som helhed:

· Fritidsprogram. Målet er at forbedre fritiden, harmonisere familieforhold. Der afholdes regelmæssigt festlige koncerter og musikalske aftener, der traditionelt slutter med en familie-tefest. Alle medlemmer af organisationen er aktivt involveret i forberedelsen og implementeringen af ​​programmet..
· Uddannelsesprogram "Moskvastudier på lørdage". Målet er personlig udvikling, forbedring af fritid og rekreation. Programmet inkluderer besøg på museer, udstillingshaller, udflugter rundt i Moskva.

Når man afslutter foredraget om spørgsmålene om psykosocial rehabilitering, skal man endnu en gang understrege det uvurderlige bidrag fra denne retning til bedring af psykisk syge mennesker, til at aktivere deres borger- og livsposition samt forbedre livskvaliteten for deres familiemedlemmer..

[1] Citeret. Mental sundhed: Ny forståelse, nyt håb: Verdenssundhedsrapporten. WHO, 2001.

Rehabilitering af psykisk syge

Rehabiliteringsprocessen i psykiatrisk pleje er vigtig sammen med effektive metoder til farmakoterapi. Det i øjeblikket dominerende biopsykosociale paradigme af pleje giver sociorehabilitering under gunstige forhold i sammenligning med tidligere synspunkter inden for psykiatri. Imidlertid pålægger det også et højt ansvar for alle deltagere i rehabiliteringsprocessen.

Social rehabilitering i den sædvanlige forstand af den psykiatriske tjeneste er umulig uden psykologisk hjælp. I denne forbindelse i den moderne procedure for levering af psykiatrisk pleje, der blev vedtaget af Ministeriet for Sundhed i Den Russiske Føderation i 2012, er den psykologiske komponent synlig i alle tilstande med både behandlings- og rehabiliteringsstrukturer på psykiatriske institutioner..

Den generelle struktur af OBUZ OKPB "Bogorodskoe", der yder kvalificeret assistance inden for mental sundhed, inkluderer den psykiatriske rehabilitationsenhed med arbejdsprocesser, som i samspil med andre afdelinger på hospitalet aktivt deltager i behandlingsprocessen.

Rehabiliteringsprocessen med specifikke patienter er bygget i overensstemmelse med de komplekse rehabiliteringsprogrammer for forskellige grupper af patienter udviklet af administrationen af ​​Bogorodskoye Regional Public Health Care Center:

1. "Klinik for den første episode" (schizofreni, førstegangspatienter, 1,2,3 indlæggelse).

2. Rehabiliteringsprogram for unge med handicap (førstegangspatienter med handicap). Handicappede unge med schizofreni.

3. "Skole for unge håndværkere" (unge patienter med kognitiv svækkelse).

4. Rehabiliteringsprogram for grænseoverskridende børn-unge-sygdomme (børn-unge patienter med adfærdsmæssige, neuroselignende lidelser).

5. Rehabiliteringsprogram for gerontologiske patienter (ældre patienter).

6. Rehabiliteringsprogram for gruppen af ​​aktiv dynamisk observation (patienter, der gennemgår obligatorisk behandling på et hospital og registreret på dispensær i ADN-gruppen med risiko for antisocial opførsel).

7. Rehabiliteringsprogram for selvmordspatienter.

Et af de effektive midler til rehabiliteringsprocessen, der bruges i næsten alle komplekse programmer, er metoden til psykologisk korrektion.

Metoder til psykokorrektionelt arbejde ordineres af en psykiater individuelt for hver patient under hensyntagen til hans psykologiske og nosologiske egenskaber.

Korrektionsarbejde er bygget i trin:

Trin 1: tilpasning. På dette trin ordinerer lægen et rehabiliteringsprogram. Psykologen rådgiver patienten og om nødvendigt diagnoser. På dette trin udføres også metoder til følelsesmæssig korrektion..

Fase 2: intensiv rehabilitering.

Trin 3: stabilisering af den opnåede effekt.

På 2. og 3. trin gennemføres de vigtigste psykokorrektionsaktiviteter: forskellige typer gruppe- og individuelt arbejde.

Trin 4 i forberedelse til udskrivning. På dette tidspunkt fører en psykolog og en psykoterapeut individuelle støttende samtaler.

Afdelingens arbejde er baseret på brigadeprincippet med inddragelse af specialister med forskellige profiler: psykiater, psykoterapeut, psykolog, kulturel arrangør, social. arbejdstager, træner, instruktør, sygeplejerske, ergoterapi instruktør.

Psykologisk korrektion er hovedsageligt rettet mod at forhindre en defekt, tilbagefald af sygdommen, hypokondriak fiksering, hospitalisme, handicap, korrektion af personlighedsforstyrrelser, der stimulerer udviklingen af ​​mental sygdom, korrektion af aggressiv og antisocial opførsel.

Arbejdet er baseret på princippet om at danne en positiv følelsesmæssig stemning hos patienten og en aktiv bevidst holdning til behandlings- og rehabiliteringsprocessen. Patienten bliver en deltager i rehabiliteringsprocessen, udstyret med sine rettigheder og ansvar.

Resultaterne af korrigerende arbejde er patientens tilpasning til samfundets forhold på et niveau, der er muligt for ham, en forøgelse af remissionstiden. Patienter er også motiverede til at besøge mangeårige grupper af ambulante patienter (teaterstudio "STIMUL", "UNGE FÆRDIGHEDSKOLE").

Psykokorrektionsforanstaltninger udføres på baggrund af aktiv biologisk terapi, der udføres på afdelingerne på hospitalet og dispensary, i aktivt samarbejde med den behandlende læge.

Metoder til psykokorrektionsindflydelse anvendt i missilforsvar

Afslapningsmetoder er rettet mod at korrigere den følelsesmæssige sfære, reducere angst, fremme afslapning og en positiv humørbaggrund, som påvirker tilpasning til ABM-forhold og motivation til at gennemgå rehabiliteringsforanstaltninger.

2. Psykoeducational gruppe.

Det udføres med det formål at stimulere patientens aktive position i tilpasning til mental sygdom og dens konsekvenser, dannelsen af ​​ansvar for deres sociale opførsel og udviklingen af ​​en passende strategi for bedring, gendannelse af sociale lidelser forstyrrede på grund af mental sygdom. kontakter og øget social kompetence.

3. Gruppen psykologisk korrektion.

Gruppepsykologisk korrektion er en metode til kommunikativ interaktion, der i vores version er rettet mod at identificere og bringe et bevidst niveau til de ubevidste programmer for patientens opførsel, der fører til personlige problemer, der sætter en person ud over rammen af ​​mentale forstyrrelser og følgelig korrektion af forstyrret adfærd ved hjælp af psykologiske teknikker, og så den samme løsning på problemerne med interpersonel interaktion.

Træning til selvmordskorrektion.

Træning til korrektion af neurokognitive mangler og kommunikationsproblemer.

4. Individuel psykologisk korrektion.

Metode til individuel interaktion rettet

Vejledning til implementering af målene om psykokorrektionel påvirkning

For at realisere målene for psykokorrektionel påvirkning bruger vi følgende anvisninger:

1. Kropsorienteret terapi - adgang til patientens psykologiske problemer gennem arbejde med kroppen, ved hjælp af forskellige teknikker, der sigter mod at gendanne plast, koordinere bevægelser, fjerne muskelklemmer, der danner det karakteristiske muskelskal, undervise i kropskontakt og motorisk selvudtryk.

2. Kunstterapi er en retning i psykoterapi, der bruger som det terapeutiske middel, både den kreative proces, som patienten befinder sig i, og dens resultater: tegninger, digte osv., Der gør det muligt at udtrykke, genopleve og løse interne konflikter, såvel som bidrager til udviklingen af ​​individet og berigelse af hans individuelle oplevelse.

3. Eventyrterapi er en retning af praktisk psykologi, der ved hjælp af en metaforiske ressourcer fra et eventyr giver patienter mulighed for at se og realisere deres skjulte indre verden og skabe særlige niveauer af interaktion med andre mennesker.

4. Symboldrama - en metode til at korrigere overtrædelser ved at visualisere billeder gennem aktiv fantasi.

5. Musikterapi er en ikke-verbal måde at følelsesmæssige transformationer ved hjælp af musikalske kompositioner med det formål at danne en stabil, jævn baggrund af humør.

6. suggestiv-figurativ terapi er en syntetisk fusion af individuelle tilgange og teknologier i en række psykoterapeutiske metoder: psykosyntesen, positiv psykoterapi, hypnotiske teknikker, der tillader patienten at revurdere sit liv, acceptere sig selv som han er og opbygge et nyt opførselsprogram.

7. Plasttræning udføres med det formål motorisk korrektion (plastik, koordination), arbejde med illusioner, fantasier, genoprettelse af aktivitet, opvågning af æstetiske følelser, spontan selvudtryk, følelsesmæssig korrektion og organisering af mental aktivitet.

8. Adfærdspsykoterapi udføres med det formål at korrigere ineffektiv adfærd, forhindre aggressiv og antisocial.

9. Følelsesmæssig-rationel korrektion - bringe ikke-konstruktive stereotyper til et bevidst niveau.

10. Støttende korrektion - følelsesmæssig og kognitiv støtte.

Organisering af psykokorrektionsarbejde i henhold til det komplekse program "Clinic of the first episode"

1. Hjælp patienten med at udvikle indsigt i sygdommen.

2. Træn patienten til at genkende de første tegn på tilbagefald, der fungerer som et signal til at se en læge.

3. Sæt biologisk terapi i sammenhæng med patientens liv, hjælp ham med at forstå betydningen af ​​samarbejde med den behandlende læge.

4. Ændre patientens opfattelse af sin egen rolle i behandlingen for at øge kontrollen over situationen og udvide hans evner.

5. Korrektion af forvrængninger af patientens syn på situationen.

6. Forbedring af social opfattelse.

7. Formulering af problemer i mellempersonlige forhold, rangering af deres prioritering.

8. Motivation til den fasede og sekventielle problemløsning.

9. Forklaring af oprindelsen og mekanismerne til dannelse af problemer.

10. Formulering af alternativ adfærd, måder at løse problemer på, forudsige mulige konsekvenser.

11. Undervisning i stressstyringsteknikker.

12. Følelsesmæssig forstærkning af opnået succes.

Organisering af psykokorrektionsarbejde med et omfattende rehabiliteringsprogram for unge handicappede

1. Deaktualisering af psykotiske oplevelser.

2. Afbødning af patienters reaktioner på situationer relateret til sygdom og behandling.

3. Gendannelse af en kritisk holdning til sygdommen.

4. Gendannelse af motivation til behandling og samarbejde med den behandlende læge.

5. Social aktivering.

6. Forebyggelse af tendenser til autisme.

7. Forebyggelse af fænomenerne hospitalism.

8. Læringsmetoder til håndtering af stress.

I ABM med arbejdsprocesser udføres flere typer psykokorrektionsarbejde for patienter, der lider af skizofreni. Korrigerende foranstaltninger er identiske for begge grupper. Forskel i intensitet og eksponeringstid.

1) psykoeducational gruppe;

2) metoder til følelsesmæssig korrektion (musikterapi, SOT, visualiseringsmeditation);

3) et omfattende program til korrektion af neurokognitive mangler og kommunikationsproblemer

4) træningsgruppe for sociale færdigheder;

5) kommunikationsgrupper (træning "Tillid", plastiktræning, kunstterapi, TOPT);

6) Træning til korrektion af neurokognitiv mangel og kommunikationsproblemer;

7) individuel korrektion (eiotionelt rationel, støttende).

Organisering af psykokorrektionsarbejde på et omfattende rehabiliteringsprogram for en gruppe af Active Dynamic Observation

1. Korrektion og forebyggelse af aggressiv og antisocial opførsel.

2. Korrektion af lidelser i nosologi.

3. Korrektion af personlighedsstrukturer, der påvirker afvigende adfærd.

1. Musikterapi, SOT.

2. Meditationsvisualisering (symboldrama, forestillingsvandringer).

3. Kommunikationsgrupper (kognitiv adfærd, træning "kommunikation", træning "tillid", kunstterapi).

4. Individuel korrektion (adfærdsmæssig, følelsesmæssigt rationel, støttende).

Organisering af psykokorrektionsarbejde i henhold til det komplekse program "Skole for en ung håndværker"

1. Følelsesmæssig støtte.

2. Adfærdskorrektion.

3. Motivation til at besøge missilforsvar og teaterstudio.

1. Individuel understøttende psykologisk korrektion.

2. Individuel adfærdskorrektion.

3. Korrektion af spilgruppe.

4. Samtaler, der sigter mod at øge motivationen til at deltage i teaterstudiet.

Organisering af psykokorrektionsarbejde med et omfattende rehabiliteringsprogram for grænseoverskridende børn-unges lidelser

1. Identifikation af skærpede personlighedstræk og dårligt tilpassede former for psykologisk forsvar.

2. At bringe personlighedstræk til et bevidst niveau, der forhindrer tilpasning i samfundet.

3. Korrektion af utilstrækkelig selvværd og niveau af forhåbninger.

4. Korrektion af adfærdsfejl.

5. Udvikling af tolerance for dig selv og andre.

6. Aktualisering af personlighedsressourceområder.

1. Musikterapi, SOT.

2. Meditationsvisualisering (symboldrama, forestillingsvandringer).

3. Kommunikationsgrupper (kognitiv adfærd, træning "kommunikation", træning "tillid", kunstterapi, TOPT, spiltræning, plastiktræning).

4. Individuel korrektion (adfærdsmæssig, følelsesmæssigt rationel, støttende).

Organisering af psykokorrektionsarbejde med et omfattende rehabiliteringsprogram for patienter, der har gjort et selvmordsforsøg

1. Oprettelse af tillidsforhold, motivation til rehabiliteringsforanstaltninger.

2. Forebyggelse af forværring af mental lidelse.

3. Ændring af selvmordets værdisystem.

4. Styrke antisuicidfaktorernes rolle med vægt på værdien af ​​livet som sådan.

5. Selvaktualisering af "jeg" -billedet.

6. Udvikling af passende måder til at lindre stress i en traumatisk situation.

7. Forebyggelse af stress. Undervisning i stressstyringsteknikker.

8. Reduktion af følelsesmæssig afhængighed og stivhed.

9. Dannelse af et system med kompensationsmekanismer.

10. Opnå stabilitet i den følelsesmæssigt-volitional sfære, tilpasning til miljøfaktorer, der fremkalder selvmordsadfærd.

1. Afslapningsmetoder (musikterapi, SOT, meditation-visualisering (Symboldrama, vandrer i fantasien).

2. Træning til korrektion af selvmordsadfærd.

3. Kommunikationsgrupper (træning "Tillid", plastiktræning, kunstterapi, TOPT).

4. Individuel psykologisk korrektion (følelsesmæssigt rationel, støttende, adfærdsmæssig).

5. Om nødvendigt psykoeducational gruppe.

Organisering af psykokorrektionsarbejde med et omfattende rehabiliteringsprogram for gerontologiske patienter

1. Følelsesmæssig korrektion af forstyrrelser inden for rammerne af mentale og fysiske evner.

2. Støttende korrektion.

3. Korrektion af nosologiske lidelser.

3. Meditationsvisualisering (gå i fantasien).

4. Individuel understøttende korrektion.

5. Psykoeducering efter behov.

Konklusion

I processen med psykokorrektionsarbejde forbedres mærkbar tilpasning af patienter, der har gennemgået en psykotisk tilstand, og deres kommunikationsevner. bliver mere effektiv. Anvendelsen af ​​forskellige typer psykokorrektionsmetoder gør det muligt at tiltrække et større antal patienter til rehabiliteringsprocessen, hvilket øger effektiviteten af ​​de gennemførte rehabiliteringsforanstaltninger og forbedrer også kvaliteten af ​​det udførte arbejde markant.