Køb online

Forlagets websted "Media Sphere"
indeholder materialer, der udelukkende er beregnet til sundhedspersonale.
Ved at lukke denne meddelelse bekræfter du, at du er certificeret
en læge eller en studerende ved en medicinsk uddannelsesinstitution.

coronavirus

Et professionelt chatrum for anæstesiologer-genoplivning i Moskva giver adgang til et live og løbende opdateret bibliotek med materialer relateret til COVID-19. Biblioteket opdateres dagligt af indsatsen fra det internationale samfund af læger, der i øjeblikket arbejder i epidemiske zoner, og inkluderer arbejdsmateriale til støtte af patienter og organisering af hospitalets arbejde.

Materialer vælges af læger og oversættes af frivillige oversættere:

Schiz.net: Schizofreni Forum - Kommunikationsbehandling

Forum for patienter og ikke-patienter med F20-skizofreni, MDP (BAD), OCD og andre psykiatriske diagnoser. Selvhjælpsgrupper. Psykoterapi og social rehabilitering. Sådan lever du efter et psykiatrisk hospital

  • Ubesvarede emner
  • Søg
  • Brugere
  • vores hold

Antidepressiva mod depression: fordel eller skade?

Antidepressiva mod depression: fordel eller skade?

Indlæg af Malasha »11/21/2017, 11:17

Antidepressiva mod depression: fordel eller skade?

Arkiveret under psykiatri 04/26/2012

I medicinens historie er der mange tilfælde, hvor oprettelsen af ​​et nyt lægemiddel forårsagede en opblussning blandt specialister, der begyndte at ordinere det til et stigende antal patienter. Men efterhånden som der blev foretaget mere grundig og alsidig forskning, var det medicinske samfund enige om, at dette lægemiddel var langt fra så nyttigt og sikkert, som det blev antaget, hvorefter dets anvendelse var markant begrænset..
I marts 2012 blev der offentliggjort en fascinerende artikel i tidsskriftet Frontiers in Psychology, som opsummerer den i dag tilgængelige forskning fra flere grupper antidepressiva fra et evolutionært perspektiv. Disse lægemidler har vist sig at være ret effektive til behandling af en række lidelser, primært depression. Det er muligt, at resultaterne af denne og andre lignende anmeldelser vil tvinge specialister til alvorligt at overveje deres holdning til denne gruppe medikamenter: det viser sig, at de positive virkninger af antidepressiva er mere beskedne end almindeligt antaget, og bivirkningerne kan godt opveje de mulige fordele..

Serotonin

Serotonin (5-hydroxytryptamin eller 5-HT) er et gammelt stof med en evolutionshistorie, der dateres mindst en milliard år tilbage, og er til stede i svampe, planter og dyr. Serotonin hører sammen med norepinephrin (HA) og dopamin (DA) til monoamin-klassen. Lægemidler, der påvirker serotoninmetabolismen, er blandt de mest almindeligt foreskrevne i psykiatrisk praksis. Det antages, at noradrenalin og serotonin i det mindste delvist er ansvarlige for symptomerne på depression, den mest almindelige psykiske lidelse, som folk søger hjælp til. I behandlingen af ​​depression anvendes antidepressiva oftest, som præcist påvirker mekanismerne for noradrenalin og serotonin. Foruden depression er antidepressiva ordineret til andre lidelser, for eksempel mod dysthymi, bipolar lidelse, angst, panik og post-traumatiske lidelser, fobier, spiseforstyrrelser, kroniske smerter osv. Disse lægemidler ordineres årligt til millioner af mennesker over hele verden.

Det grundlæggende princip for medicin er kendt "primum non nocere" (latin "gør ingen skade"). Samtidig kan mange moderne diagnostiske kriterier og behandlingsstandarder, ifølge et stigende antal specialister, gøre mere skade end gavn. Mange af disse overvejelser er baseret på evolutionære synspunkter på lidelsens art..

I betragtning af det faktum, at serotonin er involveret i mange processer i hjernen og andre dele af kroppen, samt under hensyntagen til deltagelse af serotonin i en række adaptive mekanismer, kan antidepressiva have mange bivirkninger. På trods af overflod af eksperimentelle data har antidepressiva's virkning på andre serotonergiske virkninger hidtil kun få opmærksomhed fra forskere..

Serotonin-homeostase

Dyreforsøg har fundet, at kun 5% af alt serotonin er koncentreret i hjernen. Hoveddelen af ​​serotonin er til stede i tarmen, hvor 90% af det findes i enterochromaffin-celler (hvor det syntetiseres), og de resterende 10% syntetiseres og opbevares i myenteriske associerende neuroner. Enterochromaffin-celler frigiver serotonin i blodbanen, hvor det fanges af blodplader. Hos voksne krydser den ikke blod-hjerne-barrieren, så de centrale og perifere puljer af serotonin er ikke knyttet til hinanden..
Homeostase (opretholdelse af balance) af serotonin udføres ved hjælp af mekanismerne i det centrale nervesystem, tarme og blodplasma. Essensen af ​​homeostase er at opretholde en ligevægtskoncentration af et stof i den fysiologiske "korridor". Generelt er mekanismerne til homeostase et klassisk eksempel på evolutionært udviklet tilpasning, da de opretholder koncentrationen af ​​stoffer på det niveau, der er nødvendigt for normal funktion af organismen, og udgør et komplekst netværk af interaktioner, der kun kunne opstå i løbet af den naturlige selektion. Groft sagt inkluderer homeostase-mekanismer sensorer, der overvåger niveauet for et givet stof, og feedbackmekanismer, der returnerer en parameter til en balance i ligevægt, når det afviges. Mange homeostatiske mekanismer kan øge eller mindske ligevægtsniveauet som respons på forskellige eksterne forhold. F.eks. Reagerer kroppen på infektion med en stigning i temperaturen (som normalt er i et snævert ligevægtsområde), som manifesterer sig som en feber. Endvidere opretholder feedbackmekanismer kropstemperaturen på dette forhøjede ligevægtsniveau. Koncentrationen af ​​serotonin i forskellige dele af kroppen understøttes af lignende mekanismer.

I hjernen er serotonergiske neuroner til stede i hjernens sømkerner, hvilket giver fremspring til andre dele af hjernen. Suturens dorsale kerne indeholder neuroner, der har forbindelser med forhjernen. Efter frigivelse af serotonin i synapsen fanges det tilbage af den presynaptiske membran ved hjælp af transportmolekyler, hvorefter det spaltes af monoamine oxidase-A.


Virkningen af ​​antidepressiva på kropssystemer

I henhold til det grundlæggende postulat for medicin og psykiatri opstår lidelser som følge af afvigelser eller forstyrrelser i biologisk funktion. Da naturlig selektion betragtes som den eneste kraft, der er i stand til at forme biologiske funktioner, og funktionerne ved biologiske funktioner i det væsentlige er former for tilpasning, kan udtrykket "forstyrrelse" forstås som krænkelser og afvigelser i arbejdet med udviklede tilpasninger. I dette tilfælde kan interventioner, der sigter mod at eliminere arbejdstilpasningsmekanismer, i princippet selv forårsage forstyrrelse..

Antidepressiva, der kommer ind i blodbanen og distribueres gennem kroppens systemer, påvirker niveauet af monoaminer. Den mest almindelige mekanisme er binding til bærerproteiner. I en normalt fungerende hjerne forhindrer blokering af transportøren genoptagelse af monoaminer af den presynaptiske neuron, hvilket resulterer i, at koncentrationen af ​​monoaminer i det ekstracellulære rum inden for minutter og timer øges og overstiger ligevægtskoncentrationen. I tilfælde af langvarig brug af antidepressiva dæmper mekanismerne til homeostase denne virkning gennem forskellige kompenserende ændringer, herunder et fald i serotoninsyntesen, hvilket fører til et fald i den samlede mængde serotonin i hjernen. Som et resultat vender koncentrationen af ​​serotonin i den ekstracellulære væske tilbage til ligevægtsniveauet. Ud over et fald i syntesen af ​​serotonin er der også ændringer i densiteten og arbejdet af serotoninreceptorer, transportproteiner osv..


Skema 1. Virkning af antidepressiva på intercellulære serotoninkoncentrationer såvel som totale serotoninniveauer i hjernen over tid. Lodrette søjler - intercellulært serotonin, kurver fra top til bund - indholdet af serotonin i hjernen og syntesen af ​​serotonin. Andrews et al., 2012.

Men antidepressiva spredes også over hele kroppen, derfor kan de påvirke de tilsvarende processer i perifert væv..
I teorien kan antidepressiva interferere med normal fungerende adaptive mekanismer og forårsage lidelser på mange måder. Den første stammer fra det faktum, at det normalt tager flere uger at reducere serotoninsyntesen, hvilket skulle bringe serotoninniveauerne tilbage til ligevægt. I løbet af denne tid er koncentrationen af ​​serotonin højere end nødvendigt, derfor kan antidepressiva i denne periode forårsage forskellige lidelser.

Den anden måde er, at langtidsanvendelse af antidepressiva kan føre til overdreven belastning af reguleringsmekanismer, hvilket får dem til at fungere. For eksempel er synspunktet blevet foreslået, at depression kan forekomme som et resultat af forstyrrelser i arbejdet med reguleringsmekanismer under langvarig stress (McEwen, 2000; Ganzel et al., 2010). Fra det samme princip kan vi konkludere, at langvarig brug af antidepressiva kan føre til nedbrydning af homeostatiske mekanismer, der regulerer serotoninmetabolismen..

Den tredje måde involverer en mulig tilbagefald af lidelsen efter tilbagetrækning af antidepressiva. Selvom balancen gendannes under deres indtagelse, skyldes dette andre tilpasninger, der modvirker virkningen af ​​antidepressiva. I tilfælde af tilbagetrækning af antidepressiva mødes disse adaptive mekanismer ikke modstand, hvilket igen fører til afvigelse fra ligevægt. Sådanne udsving i niveauet af monoaminer i typen "swing" kan fortsætte, indtil hjernen genkonfigurerer sine adaptive mekanismer i overensstemmelse med den nye situation.

Derudover kan antidepressiva forårsage forstyrrelser ved at deaktivere nøglelink i homeostatiske mekanismer. For eksempel afhænger reguleringen af ​​serotoninniveauer i blod og plasma primært af serotonintransportøren. Ved at blokere bæreren forstyrrer antidepressiva et nøgleled i mekanismen, hvilket resulterer i, at en tilbagevenden til ligevægt bliver umulig..

Er de så effektive?

Antidepressiva anses for at være meget effektive til at reducere symptomer, men nyere forskning antyder, at antidepressiva er meget beskedne i deres effektivitet. Til at begynde med er studier, der diskuterer virkningen af ​​disse lægemidler, kun delvist blevet offentliggjort. Turner et al. (2008), der er baseret på FOIA (Freedom of Information Act, USA), anvendte FDA (organisationen, der kontrollerer blandt andet tilladelse til lægemidler i USA) med et krav om at få adgang til al offentliggjort og upubliceret forskning udført af farmaceutiske virksomheder for at få deres registrering. lægemidler. Forfatterne fandt, at fordelene ved antidepressiva over placebo blev nævnt i 94% af de offentliggjorte undersøgelser. På samme tid, når publicerede og upublicerede studier blev analyseret sammen, var antidepressiva overlegne end placebo hos kun 51% af dem..

Kirsch et al. (2008) kontaktede også FDA for at forstå, hvor effektive antidepressiva er til at reducere symptomer på depression. Ændringer i symptomer på depression blev vurderet ved hjælp af Hamilton Depression Rating Scale (HDRS; Hamilton, 1960), den mest almindelige metode til evaluering af antidepressiva effektivitet i forskning. Den samlede score for det kan variere fra 0 til 53, men forskere kan fortolke dem på meget forskellige måder. Den amerikanske psykiatriske forening (APA, 2000) nævner den ordning, der er anvendt af Kearns et al. (1982), som også bruges af UK's National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2004). Punkter i området 0-7 svarer til normal, 8-13 - mild depression, 14-18 - moderat depression, 19-22 - svær depression, ≥23 - meget alvorlig depression.

Det skal huskes, at alle patienter med en score på 13 eller mere opfylder de diagnostiske kriterier for alvorlig depressiv lidelse (MDD). Med andre ord har mange patienter, der er diagnosticeret med MDD, kun symptomer på mild til moderat depression. Derudover anbefaler NICE, at et antidepressivt middel skal være klinisk signifikant, at lægemidlet skal reducere symptomerne med 3 HDRS-point eller mere sammenlignet med placebo (NICE, 2004).

Kirsch et al. (2008) fandt, at med placebo faldt symptomerne med et gennemsnit på 7,8 point og med antidepressiva med 9,6 point. Det er klart, at der blev registreret signifikante forbedringer i begge grupper, men med undtagelse af en undersøgelse var alle patienter på tidspunktet for deres vurdering i en tilstand af "meget alvorlig depression" (gennemsnitlig HDRS-score ≥ 23). Med andre ord, selv efter at have taget hensyn til forbedringen i tilstanden forårsaget af placeboeffekten eller påvirkningen af ​​antidepressiva, forblev de fleste af patienterne deprimerede. Desuden reducerede antidepressiva symptomer på depression med et gennemsnit på 1,8 HDRS-point bedre end placebo. Selv om denne sondring var betydelig, opfyldte den ikke kravene i NICE-retningslinjerne. Forskellen mellem placebo og antidepressiva steg med stigende score og nåede klinisk betydning på et initialt niveau på 28 point eller mere. Dog sandsynligvis skyldtes dette ikke en stigning i effektiviteten af ​​antidepressiva, men på grund af et fald i placeboeffekten..

Disse resultater antyder, at antidepressiva faktisk ikke har en signifikant klinisk effekt på symptomerne på depression, undtagen i "meget alvorlige" tilfælde. Resultaterne af, at antidepressiva har en meget beskeden effekt sammenlignet med placebo, er blevet understøttet af andre studier (Khan et al., 2002, 2005, 2011; Fournier et al., 2010). I Storbritannien betragtes forskellen mellem antidepressiva og placebo så lille, at antidepressiva kun anbefales i tilfælde af svær depression..

Måske antyder den lave effekt af antidepressiva, at serotonin ikke er involveret i reguleringen af ​​depressive symptomer. Det kan dog også antages, at mekanismerne til homeostase, der regulerer serotoninmetabolismen, forbliver intakte, da hjernen modvirker virkningen af ​​antidepressiva.


Problemer med langvarig antidepressiv brug

Selv hos de patienter, der reagerer godt på antidepressiv behandling, falder deres effektivitet over tid, hvilket undertiden fører til et fuldt tilbagefald. Dette er godt inden for rammerne af hypotesen om, at hjernen modvirker virkningen af ​​antidepressiva. Tidlige studier rapporterede en chance for tilbagefald på 9-57% ved langtidsbrug af disse lægemidler (Byrne & Rothschild, 1998). Hos moderne forskere vurderes sandsynligheden for tilbagefald også som ret stor. I en undersøgelse af fluoxetin kom 35,2% af deltagerne tilbagefald efter 6 måneders kontinuerlig brug af lægemidlet, og antallet af tilbagefald steg til 45,9% efter 12 måneders brug (McGrath et al., 2006). I en anden undersøgelse var 68% af patienterne, der oprindeligt gik i remission og kun modtog langvarig antidepressiv behandling, tilbage ved slutningen af ​​den to-årige opfølgningsperiode (Bockting et al., 2008). Disse undersøgelser indikerede kun en stigning i symptomer, der opfyldte kriterierne for tilbagefald, og det samlede fald i effektivitet ved langtidsbrug er meget mere signifikant..

De langtidsvirkninger af antidepressiva på depression blev undersøgt i STAR * D (Sequiated Treatment Alternatives to Relief Depression), som er blevet citeret i forskellige publikationer som et argument for effektiviteten af ​​disse lægemidler. Denne undersøgelse omfattede 3.110 deprimerede patienter, der modtog sekventielt op til fire forskellige lægemidler (i tilfælde af ineffektivitet af et smalspektret lægemiddel blev lægemidler af et bredere spektrum ordineret sekventielt). Den samlede remissionsgrad på tværs af alle behandlingsstadier blev estimeret til at være 67% (Rush et al., 2006). Imidlertid havde denne undersøgelse ikke en placebo-kontrolgruppe, så de positive resultater kan ikke tilskrives antidepressive effekter - disse resultater inkluderer den kombinerede virkning af antidepressiva og placebo-effekten. Derudover rapporterede andre forfattere, der genanalyserede dataene efter undersøgelsens afslutning, at 93% af 1518 deltagere i remission 12 måneder efter afslutningen af ​​behandlingen eller fratræden fra undersøgelsen oplevede tilbagefald af depression (Pigott et al., 2010). Selv denne kendsgerning alene indikerer, at antidepressiva effektiviteten falder over tid. Derudover rapporterede uafhængige forskere adskillige unøjagtigheder i resultaterne af undersøgelsesforfatterne..


Øget risiko for tilbagefald

Når mekanismerne til homeostase forskydes fra ligevægtspunktet, opstår der en modsat rettet kraft, der har tendens til at gendanne ligevægten. Forskellige antidepressiva har forskellige effekter på koncentrationen af ​​monoaminer i hjernen. Hvis mekanismerne til homeostase, der regulerer deres koncentration, fungerer korrekt hos de fleste deprimerede patienter, bør vi se en stigning i depressionssymptomer efter abstinens. Og graden af ​​denne bølge bør være proportional med aktiviteten af ​​antidepressiva..
For at teste denne hypotese blev der udført en metaanalyse af studier, hvor antidepressiv tilbagetrækning fandt sted (Andrews et al., 2012). Da det er vanskeligt at vurdere graden af ​​deres indflydelse på koncentrationen af ​​monoaminer hos mennesker, blev sådanne målinger udført i gnavere i området af hjernens præfrontale cortex (Amat et al., 2005). Placebo havde ingen effekt på monoaminkoncentration, og de mest potente antidepressiva kan øge PFC-monoaminniveauer med op til 400% eller mere (Bymaster et al., 2002). Efter at have indført de nødvendige justeringer fandt forfatterne en positiv sammenhæng mellem styrken af ​​antidepressiva i forhold til koncentrationen af ​​monoaminer (serotonin og norepinephrin) og sandsynligheden for tilbagevendende depression efter lægemiddelabstinens. Med andre ord, jo mere antidepressiva påvirker koncentrationen af ​​disse stoffer, desto mere er hjernen imod denne effekt, og jo større er sandsynligheden for forværring efter lægemiddeludtrækning (se skema 2 og 3). Baseret på disse fund kan det argumenteres for, at de patienter, der forbedrer sig uden brug af antidepressiva, er mindre tilbøjelige til at tilbagefald i depression..

Skema 2. Forholdet mellem risikoen for tilbagefald og styrken af ​​antidepressiva. Y-akse: risiko for tilbagefald på grund af tilbagetrækning af antidepressiva. Abscissa: graden af ​​påvirkning af antidepressiva på serotoninindholdet i gnavernes prærontale cortex. 100 på abscissen betyder, at antidepressiva ikke har nogen effekt på serotoninniveauer. Andrews et al., 2012.

Skema 3. Forhold mellem risikoen for tilbagefald og styrken af ​​antidepressiva. Y-akse: risiko for tilbagefald på grund af tilbagetrækning af antidepressiva. Abscissa: graden af ​​påvirkning af antidepressiva på indholdet af noradrenalin i den prærontale cortex af gnavere. 100 på abscis betyder, at antidepressiva ikke har nogen effekt på noradrenalinniveauer. Andrews et al., 2012.
Disse observationer er i modstrid med hypotesen om, at antidepressiva afbryder stressresponsen, hvilket giver hjernen mulighed for at komme sig for bedre at modstå depression (Sapolsky, 2001; Kramer, 2005). Omvendt ser antidepressiva ud til at øge modtageligheden for depression.

Forfatterne udførte en regressionsanalyse for at vurdere effekten af ​​specifikke lægemidler på risikoen for tilbagevendende depression. Således var den tremåneders risiko for tilbagefald hos patienter, der begyndte at komme sig efter placebo, 21,4%, mens risikoen efter seponering af antidepressiva steg med stigende lægemiddelaktivitet og udgjorde: 43,3% for SSRI (serotonin genoptagelsesinhibitorer), 47,7% for SNRI'er (serotonin og norepinephrin genoptagelsesinhibitorer), 55,2% for tricykliske antidepressiva, 61,8% for fluoxetin og 75,1% for MAO-hæmmere.


Spredning, død og differentiering af neuroner

Serotonin er involveret i forskellige processer til hjernedannelse, herunder celledifferentiering, apoptose (programmeret død) af neuroner, neurogenese (fødsel og vækst af neuroner) og neuroplasticitet (Azmitia, 2001). I betragtning af de komplekse funktioner af serotonin kan virkningerne af antidepressiva have komplekse konsekvenser for neuronal funktion..

For eksempel antages antidepressiva at fremme neurogenese, hvor nogle forskere endda antyder, at denne effekt er grundlaget for den terapeutiske virkning af antidepressiva. Men vær ikke ukritisk for påstanden om, at forbedring af neurogenese i sig selv er en fordelagtig virkning. Denne proces er fint reguleret gennem hele livet, derudover er kognitive funktioner ikke direkte afhængige af antallet af neuroner i hjernen. Faktisk, hvis antidepressiva stimulerer spredningen af ​​nye neuroner, ville det være værd at nøje veje risikoen for at stimulere hjernesvulst. Tværtimod er der bevis for, at in vitro-antidepressiva reducerer volumenet af gliomer og neuroblastomer gennem neuronal apoptose (Levkovitz et al., 2005; Cloonan & Williams, 2011). Desuden rapporterede en nylig epidemiologisk undersøgelse, at langtidsanvendelse af tricykliske antidepressiva kan reducere risikoen for at udvikle gliomer (Walker et al., 2011), selvom antidepressiva kan reducere risikoen for andre former for kræft (Cosgrove et al., 2011).

Den proapoptotiske virkning er ikke begrænset til tumorvæv alene. Antidepressiva kan føre til apoptose af normale hippocampale neuroner, hvilket er blevet bekræftet i eksperimenter in vitro (Post et al., 2000; Bartholoma et al., 2002) og in vivo (Sairanen et al., 2005). Disse stoffer kan også forårsage sæddød. Der er med andre ord gode beviser for, at antidepressiva stimulerer apoptose..

Det ville være meget mærkeligt, hvis antidepressiva samtidig og direkte stimulerer både neurogenese og apoptose. Beviset for, at antidepressiva stimulerer neurogenese, er faktisk meget kontroversielt. Faktum er, at langt størstedelen af ​​forskningen inden for neurogenese er baseret på teknikker, der bruger 5-brom-2'-deoxyuridin (NDU). Det er en analog af thymidinnukleotid, der er inkorporeret i DNA (deoxyribonukleinsyre, det vigtigste molekyle af genetisk information) og kan påvises ved hjælp af immunhistokemiske metoder. Med andre ord er NDU en markør for DNA-syntese, hvilket gør det muligt at bruge den som en markør for celleproliferation, da DNA-syntese sker nøjagtigt under celledeling. Imidlertid er fortolkningen af ​​signalet fra NOS kompliceret af det faktum, at NOS ikke kun kan inkorporeres i DNA under opdeling, men for eksempel under DNA-reparation (restaurering), gentagelse af abortcellecyklus og DNA-duplikering uden celledeling (Taupin, 2007). Hvad der er vigtigt, syntetiseres meget ofte DNA i forbindelse med processerne med apoptose. Problemer med at fortolke signalet fra NOS fik en forsker til at beskrive NOS som ”en af ​​de mest overbrugte teknikker inden for neurovidenskab” (Taupin, 2007, s. 198).

For nylig har forskere brugt andre metoder i kombination med NOS til at bestemme skæbnen for neuroner efter indtagelse af antidepressiva. En måde er at studere neuroner for Ki-67 og X-bundet doublecortin (DCX), som er proteiner syntetiseret af voksende neuroner, og NeuN, der betragtes som en markør for voksne neuroner. Et positivt signal fra disse markører gør det muligt at tale mere pålideligt om neurogenese..

En nylig undersøgelse, der anvendte moderne teknologi, fandt imidlertid ikke noget bevis for, at fluoxetin stimulerede neurogenese (Kobayashi et al., 2010). Men denne undersøgelse viste, at modne neuroner anvendte umodne funktionelle egenskaber, herunder en umoden profil af synaptisk plasticitet og genekspression..
Denne nedbrydning af neuroner kan være forårsaget af et fald i serotoninsyntesen, der opstår, når hjernen er defensiv mod virkningerne af antidepressiva. Et konstant niveau af serotonin er påkrævet for at opretholde den modne tilstand af neuroner. Når syntesen af ​​serotonin mindskes, begynder cytoskelettet at bryde sammen, synapser og dendritter nedbrydes, hvilket tilsammen indikerer en tilbagevenden til en umoden, udifferentieret tilstand (Chen et al., 1994; Wilson et al., 1998; Azmitia, 2001). Denne proces kan muligvis spille en rolle i stimulering af apoptose (Azmitia, 2001), selvom arten af ​​denne forbindelse ikke er helt klar..

En anden mekanisme for apoptose, når de udsættes for antidepressiva, kan være den direkte skadelige virkning af medikamenter på neuroner, da beskadigede neuroner ofte er mål for apoptose. En undersøgelse er kendt, som undersøgte virkningen af ​​antidepressiva på strukturel skade på neuroner (Kalia et al., 2000). Forfatterne fandt, at administration af klinisk relevante doser af fluoxetin (28,6 mg / kg oralt) til hjernerne af sunde gnavere i 4 dage forårsagede aksonforkortelse, defekter og hævelse i nerveenderne. Sådanne ændringer forveksles normalt med faktiske tegn på neuronal skade. Lignende ændringer antages at være til stede i hjernen i Parkinsons sygdom.

Nedbrydning og beskadigelse af neuroner kan forstyrre normal hjernefunktion. Ændringerne beskrevet ovenfor kan muligvis forklare de parkinson-dyskinetiske fænomener (ufrivillige gentagne muskelkontraktioner), der undertiden forekommer med antidepressiva. I gnaverundersøgelser har antidepressiva vist sig at reducere ydeevnen på en lang række læringsopgaver. En nylig stor humanundersøgelse fandt en sammenhæng af antidepressivt brug med en 70% øget risiko for mild kognitiv svækkelse hos ældre kvinder samt en øget risiko for demens (Goveas et al., 2011).


Opmærksomhed

Et almindeligt symptom på depression er koncentrationsvanskeligheder. Dette skyldes ofte påtrængende påmindelser og tanker, der er vanskelige at undertrykke eller kontrollere. De gør det vanskeligt at koncentrere sig ved at indtage direkte hukommelsesressourcer. Disse mekanismer er delvist reguleret af serotonin. En undersøgelse viste, at antidepressiva sertralin reducerede antallet af tvangsmindrende erindringer hos patienter med dysthymi. Dette betragtes generelt som en gavnlig virkning, men mange forskere mener andet. Indgreb til reduktion af tvangshukommelser (f.eks. Distraktion, undertrykkelse af tanker) reducerer symptomer på kort sigt, men det modsatte er sandt på lang sigt. Derfor ser denne virkning ud til at være lindrende og påvirker ikke årsagen til tilstanden. På den anden side øger interventioner til at tilskynde til obsessiv erindring (for eksempel at nedskrive de mest livlige tanker og følelser om ens egen tilstand) opmærksomheden og forkorte sådanne episoder (Hayes et al., 2005, 2007; Gortner et al., 2006; Graf et al. al., 2008), dvs. tilsyneladende påvirker sådanne indgreb årsagen til tilstanden. Med andre ord er det tilsyneladende kontraproduktivt at blokere obsessiv erindring..

Anden forskning antyder, at antidepressiva har en negativ effekt på opmærksomhedsfunktionen. Hos raske frivillige førte antidepressiva i flere uger til kognitiv svækkelse, især i opgaver, der krævede øget og langvarig opmærksomhed og aktivt arbejde med øjeblikkelig hukommelse. Dette er påvist i chauffører (Ramaekers et al., 1995; O'Hanlon et al., 1998; Wingen et al., 2005). For nylig undersøgte de samme forfattere virkningen af ​​antidepressiva på virkelighedstro statistik over trafikulykker ved brug af UK's primære plejedatabase (Gibson et al., 2009). Som baseline tog forfatterne betingelsen et år før lægemidlet blev ordineret (hændelsesfrekvens (IRR) = 1). For mennesker, der fik ordineret SSRI, steg risikoen for trafikulykker i måneden før receptpligtig medicin (IRR = 1,7, 95% CI = 1,47 - 1,99). Med andre ord er depression, angst og andre tilstande, der fører til ordination af antidepressiva risikofaktorer for trafikulykker. I løbet af den første måned med SSI-indtagelse vendte risikoen for trafikulykker tilbage til det normale (IRR = 0,92, 95% CI = 0,75 - 1,12). Set isoleret kan det antages, at antidepressiva beskytter mod trafikulykker. Men SSRI reducerer kun symptomerne i et par ugers brug, og desuden var denne undersøgelse ikke placebo-kontrolleret, så reduktionen i risikoen for trafikulykker kunne meget vel være af andre årsager end SSRI-indtagelsen. Med andre lægemidler, der påvirker opmærksomheden (benzodiazepiner, hypnotika, betablokkere, opioider, antihistaminer osv.), Blev der observeret et lignende fald i risikoen for trafikulykker. Men efter fire ugers brug af SSRI steg risikoen igen og forblev høj under hele behandlingen (IRR = 1,16, 95% CI = 1,06 -1,28). Når SSRI-behandlingen blev afbrudt, vendte risikoen for vejulykker tilbage til det normale (IRR = 1,03, 95% CI = 0,92 - 1,16). Et lignende billede blev observeret i tilfælde af anvendelse af benzodiazepiner, opioider osv. Med andre ord antyder det beskrevne skema, at SSRI - ligesom benzodiazepiner, hypnotika, opioider og antihistapin - påvirker opmærksomheden og øger sandsynligheden for trafikulykker.


Andre effekter

De negative virkninger af antidepressiva på trombedannelse og blodpladeaktivering er også beskrevet, hvilket kan føre til en øget risiko for blødning (især i kombination med aspirin og andre NSAID'er, Dall et al., 2009). Virkningen af ​​antidepressiva på sandsynligheden for hjerte-kar-hændelser er endnu ikke klart beskrevet med studier, der viser blandede resultater. Der er heller ingen klare beviser for virkningen af ​​antidepressiva på sandsynligheden for slagtilfælde. I et nyligt fransk randomiseret kontrolleret forsøg med 118 patienter med iskæmisk slagtilfælde resulterede fluoxetinbehandling i bedre motorisk opsving efter 90 dages observation (Chollet et al., 2011). Mekanismerne hertil er ikke fuldt ud forstået. I betragtning af ovenstående data kan denne forbedring næppe forklares ved direkte stimulering af neurogenese. Måske forbedringen i bedring kan forklares ved fjernelse af beskadigede neuroner gennem mekanismerne til apoptose, nedbrydning og "foryngelse" af voksne neuroner (som kan stimulere neuroplastiskitet) samt kompenserende neurogenese..


Alternativer til antidepressiva

Disse data antyder, at antidepressiva øger hjernens følsomhed over for depression, forårsager neuronal skade og deres modsatte udvikling. Oplysninger om direkte stimulering af neurogenese er selvmodsigende: Det er muligt, at der opstår en kompenserende stimulering af neurogenese som et resultat af antidepressiva-induceret apoptose. Bivirkninger af antidepressiva inkluderer også tidlige udviklingsproblemer, seksuel dysfunktion, øget risiko for hyponatræmi og slagtilfælde..

Hovedmålet med antidepressiva er at reducere symptomerne på depression, der stammer fra det begrebsmæssige begreb depression som en hjerneforstyrrelse. Et alternativt synspunkt er, at moderne diagnostiske kriterier ikke klart skelner mellem et normalt, evolutionært udviklet respons på stress fra et patologisk. Som et resultat kan forsøg på farmakologisk ændring og reduktion af symptomer på depression negativt påvirke hjernens evne til at klare stress..

I betragtning af antidepressiva's begrænsede effektivitet i kombination med deres bivirkninger kan det antages, at antidepressiva kan gøre mere skade end gavn - selvom de kan være nyttige i nogle patientpopulationer. Uden tvivl er listen over positive og negative virkninger af antidepressiva stadig langt fra komplet. For nogle yderligere oplysninger om dette emne, se Andrews et al. (2012). Når vi kender til disse negative effekter, kan vi imidlertid mere omhyggeligt og nøjagtigt vælge behandlingstaktikker og være mere opmærksomme på psykoterapeutiske metoder..

Selvom fordelene ved psykoterapi ved depression nedtone- res og devalueres af mange fagfolk, kan psykoterapi opnå betydelige resultater. Hidtil er effektiviteten af ​​både psykodynamisk og kognitiv adfærdsterapi blevet bevist for depression, og ifølge de nyeste data er kortvarig psykodynamisk terapi overlegen i effektivitet over for CBT og har de bedste langsigtede resultater. Robertson (2009) anførte i sin gennemgang af empirisk valideret psykoterapi også hypnoterapi som "muligvis effektiv" til depression. Det er bevist, at kombinationen af ​​hypnoterapi med CBT eller psykodynamisk terapi øger effektiviteten af ​​behandlingen med 2 gange eller mere. I dette lys ser terapeutisk hypnose ud til at være en absolut sikker og meget lovende metode, der kombinerer trance-teknikker med psykodynamiske, hvilket gør den fleksibel og alsidig..

Oversætterens kommentar (Vladimir Snigur): Naturligvis kan fordelene ved antidepressiva ikke nægtes. De hjælper virkelig mange mennesker, især dem, der mangler ressourcer og motivation til psykoterapi. Men det er vigtigt at huske, at antidepressiva ikke helbreder depression alene, de lærer os ikke at tænke anderledes, de løser ikke følelsesmæssige konflikter, og de lærer os ikke nye måder at opføre os på. Antidepressiva er en bro til en sundere tilstand, der bør elimineres, når de vigtigste psykologiske problemer er løst. De har både deres styrker og deres egne kontraindikationer og bivirkninger, som heller ikke kan ignoreres. Fordelene ved antidepressiva er overdrevne i mange kilder, men det betyder ikke, at de er ubrugelige. Jeg håber, at dette materiale vil hjælpe fagfolk og potentielle klienter / patienter med at få en mere omfattende forståelse af dette problem..

Skizofreni

Skizofreni er en gruppe af mentale forstyrrelser, der manifesteres i en krænkelse af psykenes integritet: tænkningsprocessen, et fald i frivillige og følelsesmæssige sfærer, hvilket fører til en forringelse af individets tilpasning i samfundet. Skizofreni er ikke demens og ikke en dårlig karakter, men en reel sygdom, det samme som diabetes eller bronkial astma.

Skizofreni har en tendens til at være kronisk, men i en tredjedel af tilfældene manifesterer den akutte manifestation af sygdommen sig en gang i livet. Dette betyder slet ikke, at sygdommen er gået, det er bare det, at der noteres en langvarig spontan remission. I alle andre tilfælde kræver sygdommen konstant overvågning af en psykiater og tager de nødvendige medicin.

Det særegne ved endogen mental sygdom er, at det betragtes som en skam i vores samfund at være syg med dem. Dette skyldes delvist det faktum, at sygdommen er forbundet med demens, for det andet med en langvarig og progressiv sygdom, patienter ser mærkelige og forsømte ud, og for det tredje kræver den sociale rehabilitering af denne gruppe patienter meget tid og materiel indsats..

Selvom rehabilitering af patienter med endogene sygdomme er et ekstremt vigtigt øjeblik, både i menneskers liv og i deres involvering i samfundet, er det kun private psykiatriske klinikker, der fuldt ud har råd til dette behandlingsstadium. Separate elementer findes i statspsykiatriske institutioner: ergoterapi, social rehabilitering, men de er ofte formelle og primitive. På trods af dette er der en række videnskabelige og medicinske institutioner og afdelinger, hvor entusiastiske forskere afsætter det meste af deres faglige aktiviteter til psykoterapi af patienter med schizofreni..

1% procent af den samlede befolkning, dette er registrerede og registrerede personer. Der er også tidlige tegn på skizofreni, eller det kan fortsætte som en skizotypisk lidelse, og folk går simpelthen ikke til lægen..

Årsagerne til skizofreni

Årsagerne til skizofreni er ikke kendt, selvom mange medicinske felter forsøger at tage ansvar og på en eller anden måde forklare sygdommens begyndelse.

Biologisk tilgang

  • Påvirkning af arvelighed: læger taler om denne disponering, fordi hyppigheden af ​​skizofreni er meget højere blandt mennesker, der har pårørende, der allerede har denne sygdom. Et barn, hvis ene forældre er syg af skizofreni, bliver sandsynligvis syg i 10-12% af tilfældene. Blandt identiske tvillinger stiger denne procentdel til 40%. Hos personer uden genetisk afhængighed er manifestationen af ​​sygdommen ubetydelig og udgør 0,2-0,5% af den samlede befolkning.
  • Dopamin-teori: Biologiske abnormiteter i hjernestrukturer har ført til øget produktion af neurotransmitteren dopamin. Dette fører til overoplivning af hjernebarken og forekomsten af ​​vrangforestillinger og hallucinationer. Forskere har isoleret områder af hjernen, der er rig på dopaminreceptorer, og har fundet, at phenothiaziner og andre antipsykotika binder til mange af disse receptorer. Disse lægemidler er åbenlyst dopaminantagonister - lægemidler, der binder til dopaminreceptorer.
  • Den virale hypotese indikerer tilstedeværelsen af ​​en virus eller dens spor i 3-5% af patienter med skizofreni. Grundlæggende taler vi om herpesvirussen, der påvirker hjernens celler. Selvom ingen af ​​de seriøse eksperter støtter denne hypotese, har teoretisk ingen annulleret den. Dette gør det muligt for medicinske kvæger at "opfinde" og foreslå programmer og lægemidler til behandling af skizofreni, såsom Anti-Virus, ved hjælp af acyclovir. Hvis denne teori blev bevist, ville Nobelprisen for skaberne af behandlingsmetoden anti-virus schizofreni være garanteret. Vær forsigtig med denne form for reklame.

Psykologisk tilgang

  • Svaghed ved selvidentifikation - der er vanskeligheder med at identificere og fortolke de signaler, der skal vise en person, hvilken type information denne eller den anden sætning hører til. For eksempel kommer en patient til et cafeteria på hospitalet, og pigen bag disken spørger: "Hvordan kan jeg hjælpe dig?" Han er ikke sikker på, hvilken type information dette spørgsmål skal tilskrives: griner hun af ham, eller inviterer han til en intim bekendte? Han hører ord og ved ikke, hvordan man forstår dem. Han er ikke i stand til at forstå det abstrakte sprog, de fleste af os bruger på daglig basis..
  • Forurening (kontaminering) - et syn på sygdommen set fra transaktionsanalyse. En persons voksne tilstand er inficeret (den er blevet infiltreret) af forældres og barns egotilstander. Derfor opstår der uoverensstemmelser i adfærd og ideer om, hvad der sker fra barnets spontanitet til den kritiske og fordømmende forælder. Følelsesmæssig sfære: både positive og negative følelser over for en person, objekt, begivenhed, for eksempel i forhold til børn over for deres forældre. Frivillig sfære: uendelige udsving mellem modsatte beslutninger, manglende evne til at vælge mellem dem, hvilket ofte fører til et afslag på at tage en beslutning overhovedet. Tænkelsesfære: skiftevis eller samtidig eksistens af modstridende, gensidigt eksklusive ideer i en persons ræsonnement.
  • Funktioner ved opdragelse i barndommen - utilstrækkelige følelsesmæssige bånd mellem mor og barn, forkølelse, mødres uoverensstemmelse med skizofreni. Denne hypotese fremsættes af repræsentanter for psykoanalytisk psykologi.
  • Stressfaktorers rolle - stress, både psykologisk og fysiologisk, påvirker psykenes tilstand sterkt, og kan derfor være en trigger i udviklingen af ​​sygdommen; også at tage overfladeaktive stoffer kan provokere sygdommens indtræden.
  • Alderskriser - ofte begynder skizofreni at manifestere sig i en periode, der er en situation med overgang til uafhængig eksistens fra livet under forældres pleje: fra 17-19 år gammel, op til 20-25 år.

I øjeblikket har den videnskabelige tanke vendt sig mod udbredelsen af ​​den psykologiske teori om indtræden af ​​skizofreni og den relative sekundære karakter af biologiske faktorer. Em> Dette muliggjorde et helt andet kig på den terapeutiske tilgang til denne gruppe af sygdomme og muligheden for at opnå fuldstændig kontrol over sygdommen.em>

De vigtigste symptomer på skizofreni

I øjeblikket skelnes følgende tegn på skizofreni:

  • produktive symptomer: vrangforestillinger og hallucinationer;
  • negative symptomer: nedsat energipotentiale, apati, manglende vilje;
  • kognitiv svækkelse: sygdomsforstyrrelser, opfattelse, opmærksomhed og andre.

Alder: schizofreni begynder hyppigt i slutningen af ​​ungdommen eller i den tidlige voksen alder.

Diagnose af skizofreni

Klager over schizofreni præsenteres i en usædvanlig og fantasifuld form (hovedet er fyldt med aske, urinen er fyldt med overskydende elektricitet, maven gør ondt på grund af det faktum, at det skinnes igennem af en computer...). Samt almindelige klager, der er forbundet med mange mentale sygdomme - søvnløshed, lavt humør, apati, angst.

Differentialdiagnose med andre psykiske sygdomme:

  • følelse af vold fra handlinger: delirium af indflydelse fra eksterne kræfter - der er nogen der får dig til at udføre visse handlinger;
  • tro på, at tanker og ideer bliver stjålet af nogen fra hovedet eller sat dem ind;
  • at give udtryk for ens egne tanker - det synes for en person, at indholdet af tanker bliver tilgængeligt for andre mennesker;
  • stemmer, der kommenterer en persons tanker og handlinger eller snakker med hinanden.

Behandling af skizofreniske lidelser afhænger af sygdommens form og dens forløb. Men dybest set foregår det i 3 faser:

      1. Døgnbehandling: afklaring af diagnosen, fjernelse af akutte psykotiske symptomer, valg af terapi til ambulant behandling. Denne fase tager i gennemsnit 2-4 uger.
      2. Stabilisering af den mentale tilstand, valg af monoterapi til langvarig lægemiddelterapi. Fysioterapi og neurometabolsk terapi - for at forbedre hjernens funktion. Poliklinikprogrammet er designet til 1-1,5 måneder, når du besøger klinikken 2-3 gange om ugen. Individuel psykoterapi - forberedelse til en psykoterapeutisk gruppe for mennesker med endogen sygdom.
      3. Direkte psykologisk og social tilpasning gennem deltagelse i en speciel terapeutisk psykoterapeutisk gruppe. Besøg en gang om ugen. For besøgende er det muligt at deltage i en online gruppe via Internettet. Familiepsykoterapi - psykologisk uddannelse af familiemedlemmer til en person, der lider af skizofreni.

Antipsykotika: Tidligere var den klassiske behandling af skizofreni baseret på brugen af ​​lægemidler chlorpromazin, triftazin, haloperidol, ethaperazin... Disse forældede medicin kan undertrykke produktive symptomer: eliminere hallucinerende og vildfarne tilstande, men de gør meget for at hjælpe med et fald i patientens energi og med opmærksomhed og tænkningsforstyrrelser. Derudover tolereres de dårligt, hvilket forårsager narkolepsi, selv i små doser, hvilket kræver yderligere recept på store doser af korrektorer. I øjeblikket er lægemidler af førstevalg til behandling af skizofreni atypiske antipsykotika: rispiridon, quentiapin, olanzepin, amisulpirid, som påvirker både produktive og negative symptomer. Dette skyldes deres serotoninolytiske virkning. Medicinen tolereres godt og har ingen toksisk virkning.

Kvaliteten og tolerancen af ​​langvarige lægemidler forbedrede sig også - lægemidler designet til at stabilisere tilstanden hos patienter med skizofreni og forhindre tilbagefald: fluanksol-depot, rispolept-consta, clopixol-depot.

Antidepressiva: gendanne den korrekte balance mellem neurotransmittorer og eliminere således det biokemiske grundlag af depression, et almindeligt symptom på skizofreni. I de senere år er der dukket op selektive antidepressiva, de lindrer depression og på samme tid forårsager ikke sløvhed:

Beroligende midler: eliminerer hurtigt symptomer - melankoli, angst, frygt og deres kropslige manifestationer, forbedrer søvn, beroliger patienten.

Neurometabolsk terapi: Dette er en behandling, der sigter mod at forbedre stofskifte og cirkulation i hjernevævet. Til dette formål anvendes præparater: Cerebrolysin, Mildranat, Berlition, Mexidol, Milgama, Nootropil, Cavinton. I den moderne behandling af skizofreni lægges der særlig vægt på den, da evnen til at holde de biokemiske processer i hjernen uændret forbedrer kvaliteten af ​​lægemiddelbehandling og psykoterapi..

Vitaminterapi: vitaminer B, PP (nikotinsyre) og C er vigtige for korrekt hjernefunktion. Deres mangel fører til demens, nedsat produktion af serotonin fra tryptophan og et generelt fald i metaboliske processer i hjernen. Mineralterapi: zink, magnesium. Fedtsyre.

Psykoterapi

I moderne psykiatriske klinikker lægges der stor vægt på psykologisk og social rehabilitering, både af patienterne selv og deres pårørende..

De vigtigste områder af psykoterapi for personer, der er diagnosticeret med skizofreni, er:

- arbejde med patologiske personlighedsformationer

- udarbejdelse af forholdet: holdning til ens sygdom, behovet for understøttende terapi, forhold i familien og på arbejdet; til din position i samfundet;

- at få social oplevelse: selvidentifikation, selvaktualisering, manifestation af empati for andre mennesker.

Metoderne, der anvendes, og den psykoterapeutiske tilgang i sig selv, er meget forskellige fra dem, der er forbundet med neurotiske lidelser. Derfor udføres terapi med endogene patienter af en specielt uddannet psykiater-psykoterapeut.

På det første nulstadium udføres individuelt psykoterapeutisk arbejde, hvor patienten forbereder sig til arbejde i en gruppe, hans personlighedstegenskaber, smertefulde ændringer afklares, muligheden for at deltage i en gruppe diskuteres.

Gruppens arbejds dynamik har sine faser.

I begyndelsen bruger vi tid på at hæve vores gruppemedlemmeres følelsesmæssighed og opbygge varme venlige kontakter..

På den anden fase træner deltagerne sig i at forstå andre mennesker, være sig selv forståelige for dem. Og også udvikles tilstrækkelige stereotyper af adfærd i forskellige livssituationer. Patienter fortsætter med at øve deres kommunikationsevner, opbygge selvtillid og overvinde deres afhængighed.

Det tredje, mere komplekse niveau af vores terapi er afsat til at ændre og styrke de sociale positioner, der er ødelagt af sygdommen. En person lærer at behandle sin sygdom og adfærdsforstyrrelse mere korrekt, eliminerer destruktive holdninger, optimerer sine sociale kontakter.

Og til sidst, på 4. fase af gruppeterapi, er vi opmærksomme på at afsløre og udarbejde interne konflikter, genopbygge forstyrrede systemer for relationer og udvikle passende former for psykologisk kompensation. Ikke-konstruktiviteten i brugen af ​​mekanismerne til personlig beskyttelse forklares.

Individuelt og gruppearbejde for pårørende til patienter giver dem mulighed for at forstå arten af ​​sygdommen og finde en individuel tilgang til en syg slægtning. Og også til at udvikle en mekanisme til at inkludere ham i interne familierelationer og ansvarsfordelingen.

Stødbehandlinger mod skizofreni: Nogle ondartede former for skizofreni, der er resistente over for terapi, kan behandles med elektrokonvulsiv og insulinom terapi. em> Dette er ekstremt effektive behandlinger af langvarige psykoser, svær depression, katatoni. Men på grund af de pårørendes negative holdning til dem og propaganda i medierne som barske behandlingsmetoder, er de i øjeblikket af begrænset brug. Shockterapi udføres normalt på et specialiseret hospital eller psykiatrisk intensivafdeling.

Patienten forbereder sig på proceduren: den undersøges yderligere, muskelafslappende midler indgives, og anæstesi udføres.

Metoder til stødterapi virker ikke kun på symptomer, men også på patogenesen af ​​skizofreni.

Yderligere metoder

- Bestråling af laserblod

- Generel massage eller massage i livmoderhalszonen, sulfid- og fyrbade, undervandsmassage, cirkulært eller stigende brusebad.

- Fysisk uddannelse og sport

Diætterapi

Patienter med skizofreni får vist mad rig på vitaminer og proteiner. Ved akutte psykoser er en fuldstændig afvisning af skrivning mulig. I dette tilfælde er kunstig ernæring indikeret..

Nogle medicinske forskere har antydet den patogenetiske rolle af gluten (et planteprotein i mange korn) og kasein (mælkeprotein) i udviklingen af ​​skizofreni, hvilket fører til en overdreven ophobning af exorphiner i cerebrospinalvæsken og klinisk kan manifestere sig som symptomer på skizofreni og autisme. Mens denne antagelse ikke er som

fuldt bevist og modbevist, og forskningen i denne retning fortsætter.

Erfaring med specielle glutenfri og kaseinfri diæter giver ikke pålidelig bevis for den terapeutiske effektivitet af denne metode, men yderligere forskning på dette område fortsætter..

Behandlingsresultat

Tidspunktet for behandling af skizofreni spiller en enorm rolle.

Behandlingen er især effektiv, hvis:

  • det udføres i det næste år eller to år efter diagnosen,
  • bruges en integreret tilgang,
  • patienten fortsætter med at deltage i psykoterapigruppen,
  • patientens pårørende deltager aktivt i hans psykologiske og sociale rehabilitering.

Men selv hvis sygdommen har eksisteret i lang tid, kan du hjælpe den, der lider af skizofreni, og dem, der er tæt på ham, markant..

Behandlingsperiode: 2-4 uger - fjernelse af en akut psykotisk tilstand: stationær eller intensiv, hvis formen og forløbet af skizofreni tillader det, ambulant behandling.

1-1,5 måneder - stabilisering: ambulant program.

1,5-2 år - besøger en psykoterapeutisk gruppe for endogene patienter og familiepsykoterapi for pårørende.

Kombineret brug af antidepressiva og neuroleptika til affektive lidelser og skizofreni: indikationer på recept, bivirkninger og komplikationer

M. Andrusenko, M.A. Morozova
Laboratorium for psykofarmakologi, NCPZ RAMS, Moskva

Hvis vi sammenligner monoterapi og den kombinerede brug af psykotrope medikamenter til behandling af mentale lidelser, synes monoterapi at være en enklere og mere sikker metode. I den daglige kliniske praksis er brugen af ​​kun et lægemiddel i de fleste tilfælde umulig. Dette skyldes følgende omstændigheder: 1) ikke alle elementer i en psykopatologisk tilstand er tilgængelige for virkningen af ​​et lægemiddel; 2) bivirkninger, der stammer fra brugen af ​​et lægemiddel, kræver tilsætning af andre midler til at stoppe dem; 3) der er psykopatologiske tilstande, der ikke reagerer på monoterapi og kun reagerer på en kombination af medikamenter. Samtidig kræver kombinationsterapi mere opmærksomhed både fra lægenes side på grund af den mulige ugunstige interaktion af medikamenter med hinanden, og som en konsekvens af øgede bivirkninger og et fald i effektivitet, og fra patientens side på grund af den betydelige komplikation af behandlingsregimen og større sandsynlighed for misbrug af medikamenter. og endda afvisning af terapi. En af de hyppige metoder til kombinationsterapi er den kombinerede brug af antidepressiva (AD) og antipsykotika (NL) - de to vigtigste klasser af psykotropiske stoffer / I henhold til udenlandske studier anvendes denne kombination i 20% af psykisk syge patienter. Oftest ordineres denne kombination til behandling af skizofreni og humørforstyrrelser. Kliniske forsøg med kombineret administration af blodtryk og NL ved affektive lidelser og skizofreni er få. Ikke desto mindre kan generaliseringen af ​​de tilgængelige videnskabelige data hjælpe med at besvare et vigtigt praktisk spørgsmål: i hvilke kliniske situationer er recept på kombinationsterapi berettiget og kan give en positiv effekt, og i hvilken monoterapi bør foretrækkes..

Hyppighed af kombineret administration af blodtryk og NL ved skizofreni og affektive lidelser
På Institut for Psykofarmakologi, NCPZ RAMS, blev der foretaget en analyse af hyppigheden af ​​kombineret brug af blodtryk og IL i skizofreni og affektive lidelser. Materialet til denne analyse var dataene fra epidemiologiske kort for en klinisk og epidemiologisk undersøgelse udført i afdelingen for gerontopsychiatri af NCPH RAMS, hvor fremgangsmåden og de generelle karakteristika for de undersøgte patienter blev beskrevet detaljeret tidligere. Analysen viste, at BP og NL i kombination med hinanden blev anvendt i 41,5% af alle kurser med psykofarmakoterapi. Det viste sig, at i paroxysmal skizofreni blev kombineret behandling af AD og NL ordineret i 50,6% af alle kurser, NL - i 41,4% og AD - i 2,3% - For monopolær depression blev ordineret kombinationsterapi i 57,4% af alle kurser, BP - i 30,9% og IL - i 7,3%.

Mekanismer og kliniske konsekvenser af interaktionen mellem blodtryk og NL
Med den kombinerede udnævnelse af blodtryk og NL kan de kliniske manifestationer af deres aktivitet afvige fra dem, der er beskrevet for monoterapi af hvert lægemiddel separat. Dette skyldes især deres farmakokinetiske og farmakodynamiske interaktioner. Udtrykket "farmakokinetisk interaktion" henviser til et lægemiddels evne til at påvirke absorption, distribution, metabolisme eller udskillelse af et andet. Farmakodynamik er sådan en interaktion mellem lægemidler, når den ene af dem ændrer processerne til generering og implementering af den anden farmakologiske virkning. Farmakokinetiske og farmakodynamiske interaktioner af lægemidler har ikke altid et karakteristisk spektrum af kliniske manifestationer: For det første kan forskellige kompensationsmekanismer aktiveres, og for det andet kan flere typer af interaktion udvikle sig samtidigt mellem to lægemidler. Derudover spiller yderligere faktorer en vigtig rolle i realiseringen af ​​den kliniske effekt: 1) alder; 2) tilstedeværelsen af ​​somatiske sygdomme, for eksempel ledsaget af hypertermi; 3) arvelige egenskaber, for eksempel aktiviteten af ​​leverenzymer.
En af de vigtigste mekanismer for farmakokinetisk interaktion er forbundet med evnen hos nogle AD og NL til at blokere aktiviteten af ​​levermikrosomale enzymer (cytochrome P-450-system). Resultatet af en sådan blokade kan være en afmatning i biotransformationen af ​​andre lægemidler og en stigning i deres koncentration i blodplasma. Dette kan føre til en stigning i koncentrationen af ​​medikamenter i blodet til toksiske og som en konsekvens af udseendet af toksiske reaktioner. Blandt psykotrope medikamenter har selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer den største evne til at hæmme disse enzymer, og lægemidlerne adskiller sig markant i styrken af ​​denne virkning (tabel 1). De mest potente hæmmere er paroxetin og fluoxetin, fluvoxamin har en mindre udtalt effekt, og sertralin og citalopram har mindst effekt. Nogle NL, især phenothiaziner (chlorpromazin, perphenazin) er også aktive hæmmere af levermikrosomale enzymer.
På distributionsstadiet i kroppen kan blodtryk og NL samvirke, når de bindes til proteiner. Styrken af ​​binding til proteiner er forskellig for forskellige lægemidler, og konkurrencedygtig interaktion ved bindingspunkterne kan føre til en stigning i den frie fraktion af et lægemiddel med en lavere affinitet og som en konsekvens af dette en stigning i bivirkninger. Denne effekt er især vigtig, når man bruger medikamenter, der intensivt binder til proteiner (tricyklisk blodtryk, nefazodon, reboxetin). Nogle NL (influenza-phenazin, chlorpromazin, haloperidol) er i stand til at fortrænge blodtrykket på proteiner.
I kliniske og farmakokinetiske undersøgelser, hvis resultater blev opsummeret i en række udenlandske anmeldelser, blev det vist, at med den kombinerede udnævnelse af tri-cyklisk blodtryk med NL fra phenothiazin-gruppen, kan en stigning i koncentrationen af ​​både blodtryk og NL observeres (tabel 2). Haloperidol øger koncentrationen af ​​tricyklisk blodtryk markant. Mens udnævnelsen af ​​tricyklisk blodtryk i kombination med thioxanthener såvel som med atypisk NL (olanzapin, zotepin, sertindol, quetiapin) ikke fører til en signifikant ændring i farmakokinetiske parametre. Med den kombinerede udnævnelse af blodtryk fra gruppen af ​​selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer observeres en stigning i koncentration og et fald i clearance af både traditionel (thioridazin, perphenazin, haloperidol) og atypisk NL (se tabel 2). Det er vigtigt at understrege, at en stigning i koncentrationen af ​​medikamenter under deres interaktion slet ikke giver en proportional stigning i den terapeutiske effekt. Som allerede nævnt er den vigtigste og mest risikofyldte kliniske konsekvens af kombinationsterapi en stigning i risikoen for deres bivirkninger, især dem, for hvilke deres afhængighed af dosis af lægemidlet er påvist (antikolinerg, beroligende midler). Yderligere, hvis de tilladte terapeutiske koncentrationer overskrides, kan der udvikles alvorlige toksiske reaktioner..

Præparater - hæmmere af cytochrome P-450 isoenzymer og deres virkning på metabolismen af ​​blodtryk og NL

Cytochrome P-450 isozymerhæmmereMetaboliseret BP og NL
1A2moclobemid
fluvoxamin
nefazodon
Tertiære aminer af tricyklisk blodtryk, fluvoxamin, mirtazapin, haloperidol, clozapin, olanzapin, zotepin
2S19Fluoxetin
fluvoxamin
moclobemid
Tertiære aminer af tricyklisk blodtryk, citalopram, moclobemid
2D6Fluoxetin
Paroxetin
fluvoxamin
Sertralin
Citalopram
Venlafaxin
perphenazin
Tertiære og sekundære aminer af tricyklisk blodtryk, maprotilin, fluoxetin, paroxetin, trazodon, venlafaxin, mirtazapin, phenothiaziner, haloperidol, clozapin, olanzapin, sertindol
2S9 / 10FluoxetinRisperidon, zuclopenthixol
3A3 / 4Fluoxetin
nefazodon
Trazodone
fluvoxamin
Venlafaxin
sertindol
Tertiære aminer af tricyklisk blodtryk, sertralin, citalopram, nefazodon, reboxetin, quetiapin, sertindol, zotepin

Processerne med den farmakodynamiske interaktion mellem blodtryk og NL er blevet undersøgt meget mindre godt end den farmakokinetiske. Mange ideer om de kliniske virkninger af denne interaktion er hypotetiske. De primære farmakologiske virkninger af NL og blodtryk på de katekolaminergiske og serotonergiske systemer er modsatte: NL mindsker aktiviteten af ​​dopamin på grund af blokering af præ- og postsynaptiske dopaminergiske (D2) receptorer eller postsynaptiske serotonergiske (5-HT2) receptorer, mens blodtrykket øger aktiviteten af ​​serotonergiske og i mindre grad dopaminerge neurotransmitter-systemer. S.N. Mosolov konkluderede dataene fra udenlandske undersøgelser og konkluderer, at blokering af genoptagelse af dopamin i blodtryk kan føre til et fald i effektiviteten af ​​NL, en stigning i psykotiske symptomer, men samtidig til et fald i manifestationerne af narkotika-parkinsonisme. På den anden side kan IP forårsage eller forværre en række symptomer, der er karakteristiske for depressive forhold (motorisk forsinkelse, nedsat energi, anhedoni). Farmakodynamisk interaktion kan også udføres ved blokering af perifere receptorer, som i nogle tilfælde bestemmer styrkelsen af ​​deres bivirkninger, for eksempel antikolinerg eller beroligende middel.

Effektivitet og tolerabilitet af kombinationsterapi for BP og NL ved depressive lidelser
Den mest studerede og berettigede er brugen af ​​en kombination af BP og NL til behandling af vrangforestillingsdepression. Undersøgelser udført i 60-70'erne viste, at effektiviteten af ​​forskellige tricykliske blodtryk, der blev anvendt i konventionelle terapeutiske doser, til behandling af vildfarende depression er 20-40 / 6, mens effektiviteten af ​​kombinationsterapi for blodtryk og NL er ca. 70%. I en gennemgang af C. Chan et al., Der opsummerede resultaterne af 12 undersøgelser (samlet antal patienter 1054), blev det vist, at effektiviteten af ​​tricyklisk blodtryk i behandlingen af ​​vildfarende depression er signifikant lavere end ikke-vildfarende depression (henholdsvis 35 og 67%). Ved anvendelse af høje doser af amitriptylin og tilvejebringelse af dets koncentration i blodplasma på mindst 250 ng / ml, var den terapeutiske virkning højere og nåede 64 V / o. Virkningen af ​​et andet tricyklisk blodtryk (imipramin) ved vildfarende depression var imidlertid signifikant lavere (33%), selv ved høje doser. Det blev fundet, at effektiviteten af ​​kombinationsterapi for BP og NL ved vrangedepression er højere end monoterapi, ikke kun for blodtryk, men også for NL. Så D. Spiker et al. fandt, at monoterapi med perphenazin eller amitriptyline kun er effektiv hos henholdsvis 19 og 41% af patienter med vildfarende depression, mens deres kombination - i 78%. I det sidste årti er der vist effektiviteten af ​​blodtryk fra gruppen af ​​serotonin-genoptagelsesinhibitorer i kombination med NL i behandlingen af ​​vildfarende depression. Effektiviteten af ​​kombineret terapi med fluoxetin og perphenazin under disse tilstande var således 73%. Alternative metoder til behandling af vrangdepression er elektrosjokterapi og monoterapi med amoxapin, blodtryk, hvis metabolit udviser NL's egenskaber. Effektiviteten af ​​begge metoder er 70-80%. Vredesdepression betragtes af mange forfattere som en speciel type depressiv lidelse. Det blev antydet, at deres udvikling er baseret på en mangel på noradrenergiske systemer og hyperaktivitet af dopaminerge neuroner. Denne hypotese er grundlaget for bredere brug i behandlingen af ​​vildfarende depression af selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer, som har vist sig at have anti-paminerg aktivitet gennem systemet med intersystem-interaktioner.
Mere kompliceret er spørgsmålet om effektiviteten af ​​den kombinerede administration af blodtryk og NL i den såkaldte rene depression, dvs. ikke med vildfarlige symptomer i deres struktur. Sammenligning af effektiviteten af ​​tricyklisk AD (amitriptylin), NL (perphenazin) og deres kombination i behandlingen af ​​neurotisk depression afslørede ikke klare forskelle mellem disse terapeutiske tilgange. I lignende undersøgelser udført i en gruppe patienter med ængstelig depression blev der observeret en hurtigere udvikling af den terapeutiske effekt med kombinationsterapi..
tabel 2.
Farmakokinetisk interaktion mellem noget blodtryk og NL

antipsykotika

HELVEDE

Resultat

Phenothiaziner (klorpromazin, thioridazin, perphenazin)Tricyklisk blodtryk (imipramin, desipramin, nortriptylin)Forøgelse af koncentrationen af ​​tricyklisk blodtryk med 25-100%Fluphenazine DecanoateImipraminForøgelse af koncentrationen af ​​imipramin til toksiske niveauerthioridazinTrazodoneForøget koncentration af trazodonPhenothiaziner (klorpromazin, butperazin)Desipramin (høje doser)Forøget koncentration af phenothiazinerClozapinfluvoxaminBetydelig (5-10 gange) stigning i clozapin-niveauerHaloperidol, Fluphenazine Decanoate, Clozapin, Sertindole, ZotepineFluoxetinForøget koncentration af NL

Lignende resultater blev opnået i undersøgelsen af ​​endogen (melankolisk) depression. En hurtigere reduktion i depressive symptomer blev fundet i behandlingen af ​​des-ipramin i kombination med thioridazin sammenlignet med monoterapi. Den kombinerede anvendelse af blodtryk og angstdæmpende stoffer (oxazepam) har imidlertid en række fordele i forhold til tilføjelsen af ​​NL (chlorprothixen) til blodtrykket: en mere markant og hurtigere effekt på angstsymptomer og bedre tolerance. I de tidlige 1980'ere blev det antydet, at brugen af ​​NL i lave doser kan forøge aktiviteten af ​​det dopaminerge system på grund af den overvejende blokade af presynaptiske, men ikke post-synaptiske dopaminerge receptorer. Imidlertid blev denne hypotese ikke videreudviklet. Den hurtigere udvikling af klinisk forbedring i kombinationsterapi af visse typer depression kan forklares med den ikke-specifikke virkning af NL på visse depressive symptomer på grund af deres beroligende virkning. Der er nogle data, der indikerer en stigning i den antidepressive virkning ved afskaffelse af NL efter dens kombinerede anvendelse med blodtryk til behandling af depression. M. Del Zompo et al. viste, at hos patienter, der fik chlorimipramin med haloperidol, da sidstnævnte blev aflyst 3 uger efter behandlingsstart, var resultaterne af behandlingen bedre end i gruppen af ​​patienter, der blev behandlet med chlorimipramin alene. Forfatterne forklarer denne effekt ved udvikling af overfølsomhed af dopaminergiske receptorer som et resultat af deres langvarige blokade. Dette resultat kræver naturligvis yderligere verifikation og undersøgelse..
I de senere år er der foretaget en række interessante undersøgelser under anvendelse af atypiske NL'er, der overvejende blokerer serotonergiske 5-HT2-receptorer og som forventet øger aktiviteten af ​​det serotonergiske system. Muligheden for deres anvendelse i kombination med blodtryk til behandling af resistent depression blev undersøgt. I en dobbeltblind undersøgelse af G. Tollefson et al., Udført i en gruppe på 28 patienter med resistent depression, var effektiviteten af ​​kombinationsterapi med olanzapin og fluoxetin signifikant højere sammenlignet med monoterapi med disse lægemidler. ROstroff et al. fandt en hurtig terapeutisk virkning af den kombinerede administration af sertralin og risperidon i en gruppe på 8 patienter med resistent depression.
Ved behandling af depressive lidelser kan udnævnelsen af ​​blodtryk i kombination med NL således være effektiv i de følgende tilfælde: 1) i vrangforestillinger, kan den større effektivitet af kombinationsterapi af blodtryk og NL sammenlignet med monoterapi betragtes som bevist; 2) ved behandling af ikke-vildfarende depression foretrækkes monoterapi med blodtryk. For nogle typer af "ren" depression (depression med angst, melankolisk) kan udnævnelsen af ​​kombinationsterapi imidlertid fremme en hurtigere udvikling af klinisk forbedring på grund af lindring af elementer af spænding, dvs. brugen af ​​symptomatisk beroligende virkning af IP; 3) en af ​​metoderne til at overvinde resistens under depressive tilstande kan være den kombinerede administration af blodtryk fra gruppen af ​​selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer med atypisk NL, men resultaterne af disse undersøgelser er foreløbige og kræver yderligere undersøgelse.

Effektivitet og tolerabilitet af kombinationsterapi for blodtryk og NL ved skizofreni og skizoaffektive lidelser
Depressive symptomer er almindelige i det kliniske billede af skizofreni og skizoaffektive lidelser. De kan observeres både under en akut psykotisk episode og i remission i form af postpsykotiske depressioner og i strukturen af ​​negative forstyrrelser, og er også resultatet af en bivirkning af IP. Kliniske studier har vist, at muligheden for at tilføje blodtryk til NL-terapi for forskellige typer depression udvikler sig inden for skizofreni og skizoaffektive lidelser forbliver kontroversiel..
I et antal dobbeltblinde placebo-sammenligningsundersøgelser er det vist, at kombineret behandling af BP og NL under en akut psykotisk episode er mindre effektiv end brugen af ​​NL alene. Ved behandling af en akut skizofren episod med standarddoser af haloperidol og tricyklisk blodtryk blev der således ikke observeret nogen statistisk signifikant reduktion i depressive symptomer. Desuden blev der forværret forværring af psykotiske symptomer, hvilket bekræftes af en stigning i indikatorerne for punkterne i en kort psykiatrisk skala, der afspejler forstyrrelser i tænkning og hallucinatoriske symptomer, i gruppen af ​​patienter, der modtog tricyklisk blodtryk ud over NL, og et fald i de tilsvarende indikatorer i gruppen af ​​patienter, der modtog placebo. De kliniske data fra disse undersøgelser er i god overensstemmelse med begreberne om virkningsmekanismerne for AD og NL. I lyset af kliniske og farmakologiske data er tilføjelsen af ​​blodtryk til IP-terapi under behandlingen af ​​en akut psykotisk episode således urimelig..
I behandlingen af ​​postpsykotisk depression hos patienter med skizofreni, som er i stabil tilstand, er data om blodtrykets effektivitet i kombination med NL begrænsede og modstridende. I en dobbeltblind undersøgelse af patienter med postpsykotisk depression, der udviklede sig i forbindelse med skizofreni eller skizoaffektiv lidelse, var tilsætningen af ​​imipramin i høje doser (200 mg / dag) til flufenazindekanoat signifikant mere effektiv end placebo. Hos alle patienter, der blev behandlet med imipramin, faldt depressive symptomer, og deres tilstand blev generelt forbedret. I en anden dobbeltblind undersøgelse undersøgte de samme forfattere effektiviteten af ​​langtidsadministration (1 år) af imipramin hos schizofreniske patienter med postsykotisk depression behandlet med flufenazindekanoat. Det blev fundet, at i gruppen af ​​patienter, der fik placebo, udviklede psykiske lidelser, der manifesteredes ved både depression og psykotiske tilstande, pålideligt signifikant oftere på trods af fortsat behandling med fluphenazindekanoat. Imidlertid har andre studier givet modstridende resultater. Så i en tidligere undersøgelse, når man tilføjede blodtryk til NL hos patienter med skizofreni, fandt man et fald i depressivt, men en stigning i psykotiske symptomer. Uoverensstemmelsen mellem resultaterne kan skyldes utilstrækkelig klinisk differentiering af postsykotisk depression..
Et antal dobbeltblinde og open-label undersøgelser har evalueret effektiviteten af ​​blodtryk fra gruppen af ​​selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer, føjet til standard NL-terapi, til behandling af kronisk skizofreni. Formålet med disse undersøgelser var at forsøge at påvirke sværhedsgraden af ​​negative symptomer ved hjælp af BP-terapi. I en dobbeltblind undersøgelse, hvor fluvoxamin blev føjet til NL-terapi hos schizofrene patienter, blev der fundet et fald i negative symptomer uden en stigning i positive symptomer og bivirkninger. I en åben undersøgelse førte tilføjelse af sertralin til standard NL-terapi til en forbedring af den generelle tilstand, et fald i sværhedsgraden af ​​positive og negative symptomer, vurderet ved standard skalaer. I en dobbeltblind undersøgelse blev disse data imidlertid ikke bekræftet. Forfatterne sammenlignede effektiviteten af ​​tilsætning af sertralin (50 mg / dag) eller placebo til en standarddosis af haloperidol. Der blev ikke fundet signifikante ændringer i positive eller negative symptomer. Forekomsten af ​​bivirkninger ændrede sig heller ikke efter tilsætning af BP. Lignende data blev opnået i en dobbeltblind undersøgelse af citalopram føjet til standardterapi for NL hos patienter med kronisk skizofreni med negative symptomer. Forbedringen i tilstanden, vurderet efter omfanget af positive og negative symptomer på skizofreni, var den samme i gruppen af ​​patienter, der fik citalopram og placebo. I gruppen af ​​patienter, der modtog citalopram, blev der opnået højere score i den subjektive skala af generelt velvære og et bedre resultat i skalaen med det generelle kliniske indtryk. Der er således ikke noget klart klinisk bevis for effektiviteten af ​​kombinationsterapi for BP og NL hos patienter med kronisk skizofreni med negative symptomer uden klart udtrykte depressive lidelser. En alternativ tilgang til behandling af depressive og negative lidelser hos patienter med skizofreni, som i øjeblikket tiltrækker mere og mere opmærksomhed, er brugen af ​​atypisk NL monoterapi. Det er vist, at clozapin, olanzapin, risperidon er mere effektive end traditionelt NL til behandling af disse lidelser. Sammenlignende data om effektiviteten af ​​kombinationsterapi af typisk NL og blodtryk med monoterapi med atypiske antipsykotika er ikke fundet i den litteratur, der er tilgængelig for os..
Sammenfattende med ovenstående information skal det understreges, at resultaterne af undersøgelser af effektiviteten af ​​kombinationsterapi af blodtryk og NL ved skizofreni og skizoaffektive lidelser viste sig at være mere modstridende end ved affektive lidelser. Tilsætningen af ​​blodtryk til NL kan være effektiv i behandlingen af ​​postpsykotisk depression, men dette spørgsmål kræver yderligere undersøgelse i kliniske og kliniske psykofarmakologiske undersøgelser. Ved behandling af en akut episode hos patienter med skizofreni eller skizoaffektiv lidelse er denne kombination kontraindiceret og kan føre til en forværring af tilstanden, og til behandling af negative symptomer på skizofreni ser det ud til at være ineffektiv.