Farmakoterapi af kronisk smertsyndrom af ikke-kræftformet oprindelse

N. V. Sturov
Institut for Generel og Klinisk Farmakologi, PFUR, Moskva

Kronisk smertsyndrom (CHS) er en komponent i det kliniske billede af mange sygdomme, der forudbestemmer dets høje udbredelse: I USA alene påvirker CHD cirka 86 millioner mennesker, og de årlige socioøkonomiske tab forbundet med CHD-behandling og handicap anslås til 90 milliarder. dollars [1, 2]. Kendskab til de patofysiologiske mekanismer for CHD og den bredere anvendelse af nogle antiepileptiske medikamenter (AED'er) og antidepressiva (AD) i denne tilstand vil give patienter bedre medicinsk behandling [2].

Typer af smerte syndromer

Når der udføres differentieret diagnose af smertsyndromer af ikke-kræftformet oprindelse, er det vigtigt at huske de grundlæggende forskelle mellem akut og kronisk smerte. Akut smerte er evolutionært en forsvarsmekanisme mod ekso- eller endogen skade og overføres af det nociceptive system. Kronisk smerte repræsenterer ofte en utilstrækkelig høj, langvarig og vedvarende reaktion på visse skadelige faktorer og kan overføres både nociceptivt og findes på grundlag af patologisk internuronal cirkulation af impulser, overvejende på centralt niveau (neuropatisk smerte). Baseret på disse begreber anvendes smertestillende midler eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) traditionelt til behandling af nociceptive smerter. Til behandling af neuropatisk smerte bruges medikamenter, der påvirker neurotransmitter-systemet (BP og PEP) [3].

Patienter med neuropatisk smertsyndrom klager over forbrænding, syning, skyde eller ømme smerter ledsaget af rysten, paræstesier og en følelse af følelsesløshed. Allodynia er karakteristisk - en følelse af smerte forårsaget af normal, smertefri stimuli. Smerten bliver normalt værre om natten eller med træning.

Når man etablerer CHD af ikke-kræftformet oprindelse, er det nødvendigt at bestemme, hvilken type af det (perifer neuropatisk smerte, central neuropatisk smerte eller smerte, der ikke er forbundet med neuropati), som patienten har, hvilket vil påvirke den terapeutiske taktik (Tabel 1).

Tabel 1. Årsager til kronisk smertsyndrom af ikke-kræftformet oprindelse [4]

Perifer neuropatisk smerteCentral neuropatisk smerteSmerter, der ikke er relateret til neuropati eller ikke-neuropatisk smerte (elementer af neuropatisk smerte kan overlappe hinanden med den underliggende symptomatologi)
  1. Kompleks lokalt smertesyndrom
  2. HIV-neuropati
  3. Idiopatisk perifer neuropati
  4. Infektion
  5. Metaboliske lidelser
  6. Alkohol, toksiner
  7. Diabetisk neuropati
  8. Næringsmangel
  9. Komprimering af nerven
  10. Fantastiske lemmer smerter
  11. Posterpetisk neuralgi
  12. Trigeminal neuralgi
  1. Multipel sclerose
  2. myelopati
  3. Parkinsons sygdom
  4. Smerter efter slagtilfælde
  1. Gigt
  2. Slidgigt
  3. Kroniske lændesmerter
  4. Kroniske nakkesmerter
  5. Fibromyolgia
  6. Posttraumatisk smerte

Handlingsmekanisme for TCA og PEP

Overførslen af ​​smerteimpulser gennem rygmarven og hjernen udføres med deltagelse af exciterende og hæmmende neurotransmittere og er også begrænset af aktivitetsgraden af ​​natrium- og calciumkanaler. Norepinephrin, serotonin og i højere grad gamma-aminobutyric acid (GABA) er fysiologiske hæmmere for smertetransmission. Antidepressiva og antiepileptika lindrer smerter ved at virke på disse neurotransmittere og ionkanaler (tabel 2).

Tabel 2. Mekanismer for virkning af blodtryk og PEP i CHD [5]

Handlingsmekanismestoffer
Inhibering af neuronal genoptagelse af noradrenalinTCA'er (sekundære aminer): desipramin, nortriptylin
Inhibering af neuronal genoptagelse af noradrenalin og serotoninTCA'er (tertiære aminer): amitriptylin, imipramin
"Nye" antidepressiva: venlafaxin, duloxetin
Cyclobenzaprine
Blodning af natriumkanalPEP: carbamazepin (Finlepsin), gabapentin, lamotrigin
CalciumkanalblokadePEP: gabapentin, pregabalin
Forbedring af GABAergic transmissionPEP: carbamazepin (Finlepsin) Antispasmodika: baclofen
Bemærk: TCA'er er tricykliske antidepressiva.

TCA påvirker smertetransmission på niveauet af rygmarven og hæmmer genoptagelsen af ​​norepinephrin og serotonin, som akkumuleres og hæmmer transmission af smerteimpulser. Agonisme for H1-histaminreceptorer og den tilhørende sedation korrelerer med den smertestillende virkning af TCA'er. Amitriptyline er også effektivt hos patienter med akut smerte [6].

TCA kan nemt opdeles i sekundære og tertiære aminderivater. Sekundære aminer (nortriptylin, desipramin) blokerer ret selektivt den neuronale optagelse af noradrenalin. Tertiære aminer (amitriptylin, imipramin) hæmmer praktisk talt lige anfaldet af noradrenalin og serotonin og har også en udtalt antikolinerg virkning [2].

De "nye antidepressiva" venlafaxin og duloxetin hæmmer den neuronale genoptagelse af norepinephrin og serotonin uden at påvirke andre neuroreceptorer, inklusive dem, der ikke har antikolinerg effekt. Bupropions virkningsmekanisme er forbundet med en blokade af dopamin genoptagelse (de andre virkningsmekanismer for lægemidlet er ikke fuldt ud forstået) [2].

AED'er hæmmer excitation i neuroner og forbedrer inhiberingsprocesser. Disse medikamenter virker på spændingsafhængige (natrium og calcium) og ligand-afhængige ionkanaler, på specifikke receptorer af glutamat og N-methyl-D-aspartat og stimulerer også glycin- og GABA-receptorer (tabel 3) [7]. Nogle oplysninger om lægemidler, der kan bruges i CHD, findes i tabel 3.

Tabel 3. Antidepressiva og AED'er anvendt i CHD [7]

Et stofDosisBivirkninger (bivirkninger), kontraindikationer, kommentarer
Antidepressiva
TCANPD: tør mund, forstoppelse, urinretention, sedation, vægtøgning
Amitriptylin, imipramin10-25 mg; opbygge 10-25 mg / uge til en dosis fra 75 til 150 mg om nattenUdtalt antikolinerg virkning kan ikke bruges i alderdom
Desipramin, nortriptylin25 mg om morgenen eller natten; stig med 25 mg / uge til 150 mg / dagMindre udtalt antikolinerg virkning
SIONZS
Fluoxetin, paroxetin10-20 mg / dag, op til 80 mg / dag for fibromyalgiNPD: kvalme, sedation, nedsat libido, hovedpine, vægtøgning; effekten i CHD er svag
"Nye" antidepressiva
Bupropion100 mg / dag, opbygges ved 100 mg / uge op til 200 mg 2 r / dagCPD: angst, søvnløshed eller sedation, vægttab, anfald (over 450 mg / dag)
Venlafaxin37,5 mg / dag, stig med 37,5 mg / uge til 300 mg / dagNPD: hovedpine, kvalme, øget sved, sedation, arteriel hypertension, anfald; serotonergiske virkninger i en dosis under 150 mg / dag; serotonin og noradrenerg effekt ved en dosis over 150 mg / dag
Duloxetin20-60 mg / dag i 1-2 doser til depression, 60 mg / dag for fibromyalgiNPD: kvalme, tør mund, forstoppelse, svimmelhed, søvnløshed
PEP
1. generation
Carbamazepin 1 (Finlepsin)200 mg / dag, stig med 200 mg / uge til 400 mg 3 r / dag (1200 mg / dag)NPD: svimmelhed, diplopi, kvalme, aplastisk anæmi
phenytoin100 mg om natten, dosis eskaleres ugentligt til 500 mg om nattenNPD: kvalme, svimmelhed, ataksi, sløret tale, angst, hæmatopoiesislidelse, hepatotoksicitet
2. generation
Gabapentin 1100-300 mg om natten, øg 100 mg hver 3. dag til 1800-3600 mg / dag i 3 doserNPD: døsighed, træthed, svimmelhed, kvalme, sedation, vægtøgning
Pregabalin 1150 mg ved sengetid til diabetisk neuropati; 300 mg 2 gange om dagen for postherpetisk neuralgiNPD: døsighed, træthed, sedation, svimmelhed, kvalme, vægtøgning
lamotrigin50 mg / dag, stig med 50 mg hver 2. uge til 400 mg / dagNPD: døsighed, forstoppelse, kvalme, sjældent livstruende hudreaktioner
Bemærk. 1 - lægemidler godkendt i USA til behandling af neuropatiske smerter.

Klinisk virkning af blodtryk og PEP i CHD

Neuropatisk smerte

Effektiviteten af ​​TCA'er til behandling af neuropatisk smerte er bekræftet i kliniske forsøg. Andre BP'er viser en variabel effekt i denne patologi. Således er ikke-selektivt blodtryk eller blodtryk med noradrenergisk aktivitet mest effektiv i neuropatisk smerte. Amitriptyline og nortriptyline har den største evidensbase for alt blodtryk i behandlingen af ​​neuropatiske og ikke-neuropatiske smerter syndromer [8]. Virkningen af ​​TCA'er korrelerer med deres antidepressive virkning [9]. Lægemidler med serotonerg aktivitet (såsom fluoxetin) er normalt ineffektive til behandling af CHD.

Traditionelt bruges AED til behandling af patienter med neuropatisk smerte, og den første generations lægemiddel carbamazepin bruges oftere end andre, især i nærvær af trigeminal [10] og postherpetisk neuralgi [11] samt smertesyndrom forbundet med diabetisk neuropati [12]. Hyppigheden af ​​lindring af smerter i trigeminal neuralgi på baggrund af at tage carbamazepin varierer ifølge forskellige forfattere inden for 58–90%, og i diabetisk neuropati når 63%, hvilket sammen med økonomisk overkommelighed bestemmer den udbredte anvendelse af lægemidlet i disse sygdomme [13,14].

Generation II AED'er har også et overbevisende grundlag for effektivitet i neuropatiske smerter. I kliniske forsøg viste gabapentin sig at være mere effektivt end placebo hos patienter med diabetisk neuropati [15] og postherpetisk neuralgi [16]. Pregabalin har lignende egenskaber [17, 18].

Lamotrigin har vist sig at være effektiv i trigeminal neuralgi [19], neuralgi forbundet med HIV-infektion [20] og post-stroke smertsyndrom [21]. Lægemidlet er ineffektivt hos patienter med ikke-specifik refraktær neuropatisk smerte [22]. Langvarig brug af lamotrigin begrænses stort set af risikoen for at udvikle livstruende hudreaktioner.

Blodtryk og PEP er generelt sammenlignelige med hensyn til effektivitet i CHD; de eneste træk er brugen og tolerabiliteten af ​​medikamenter inden for disse grupper [23]. Data fra forskellige metaanalyser, der sammenligner BP og PEP, spænder fra signifikante forskelle til ingen forskelle i behandlingen af ​​neuropatisk smerte [24, 25]. For eksempel blev der i en af ​​de dobbeltblinde, randomiserede forsøg ikke fundet nogen forskelle i effektivitet eller tolerabilitet mellem gabapentin og amitriptylin [26].

Ikke-neuropatisk smerte

I de fleste tilfælde er TCA'er effektive til forskellige ikke-neuropatiske smertsyndromer (selvom sværhedsgraden af ​​deres handling kan falde over tid) [27], resten af ​​BP- og PEP-aktivitet under disse tilstande viser ikke.

AD har en gennemsnitlig effektivitetsgrad til at reducere sværhedsgraden af ​​smerter og angst, forbedre søvn og den generelle tilstand hos patienter med fibromyalgi. Sammenligningsanalyse af forskellige behandlingsregimer for fibromyalgi er vanskelig på grund af inkonsekvensen af ​​kriterierne for vurdering af det kliniske resultat. Mange undersøgelser viser sammenligneligheden af ​​virkningerne af mest blodtryk, beroligende midler, cyclobenzaprin og NSAID'er, men den høje aktivitet af amitriptylin er bemærkelsesværdig [28].

Fluoxetin har en betydelig effekt på smertesyndrom forbundet med fibromyalgi i en dosis på 80 mg / dag og har ikke en sådan effekt i en dosis på 20 mg / dag [29]. Cyclobenzaprin (en muskelafslappende middel, som er en tricyklisk forbindelse i struktur) har en svag effekt ved fibromyalgi [30].

Blandt PEP'er betragtes duloxetin [31] og pregabalin [32] som effektive midler til fibromyalgi..

BP har en signifikant (men svag) effekt på kroniske lændesmerter [33]. Den mindste effekt udøves af blodtryk med overvejende serotonerg aktivitet.

Spørgsmålet om effektiviteten af ​​blodtryk og PEP under andre ikke-neuropatiske tilstande (inklusive slidgigt, leddegigt) kræver yderligere undersøgelse. Der findes data fra små undersøgelser med metodologiske omkostninger, ifølge hvilke der ved brug af disse lægemidler hos 26–68% af patienterne er en halv reduktion i sværhedsgraden af ​​smertsyndrom [34].

Smertelindrende antidepressiva

En vigtig rolle i moderne smerterapi spilles af tricykliske og andre antidepressiva, som har egenskaben til at forbedre serotonerg transmission, hvis mangel er en vigtig faktor i patogenesen af ​​både depression og kronisk smerte..

MAO-hæmmere, lithiumcarbonat, antipsykotika og psykostimulanter anvendes også..

Tabellen indeholder diagnostiske indikationer til ordination af psykotropiske medikamenter til akut og kronisk smerte.

Diagnostiske indikationer for ordinering af psykotrope stoffer til akutte og kroniske

Når du vælger smertestillende midler, kan både de kvalitative egenskaber ved smerte og dens oprindelse være vigtige..

Så for smerter i knoglerne, for eksempel med ondartede neoplasmer, er NSAID'er og L-DOPA effektive; til deafferentationssmerter - tricykliske antidepressiva; til optagelse af smerte - antikonvulsiva (carbamazepin, først og fremmest), til smertefuld komprimering af nerver - steroider. Disse lægemidler kan bruges som primære eller yderligere.

I de senere år er antihypertensive medikamenter, clonidin og guanfacine, med succes blevet anvendt som vegetativt stabiliserende og til en vis grad smertestillende.

Det vigtigste er at reducere den sympatiske virkning ved at virke på de centrale a2-adrenerge receptorer og reducere frigørelsen af ​​noradrenalin fra nerveender. Disse lægemidler betragtes som det valgte middel, især til okklusive læsioner i de nedre ekstremiteter, især når de får epidurale.

Vi må ikke glemme antispasmodiske medikamenter, antikolinergiske stoffer (belladonna, atropin, cyclodol osv.), Lægemidler, der forbedrer myokardieblodforsyning (nitrater, calciumkanalblokkere), lægemidler, der lemper glatte muskelfibre (de samme anti-kolinergiske lægemidler, men-spa, dihydrogenerede alkaloider ergot - vazobral, redergin osv.).

Behandling af smertsyndromer med det antidepressiva venlafaxin

A.B. Danilov, O. K. Raimkulova

Til behandling af smertsyndromer er antidepressiva blevet anvendt, der primært inkluderer den tricykliske antidepressiva amitriptylin. Desværre er dens anvendelse til smertsyndrommer begrænset på grund af bivirkninger. I denne forbindelse blev specialisternes opmærksomhed tiltrukket af de nye generations lægemidler, især venlafaxin, der har en mere gunstig sikkerhedsprofil. Denne gennemgang opsummerer de kliniske og patofysiologiske data vedrørende brugen af ​​dette lægemiddel til forskellige smertesyndromer..

Antidepressiv brug til kronisk smerte

Major depressiv lidelse og generaliseret angstlidelse er ofte forbundet med kroniske smertesyndromer. Eksempler på sådanne syndromer indbefatter rygsmerter, hovedpine, mave-tarm-smerter og ledsmerter. Derudover er et antal smertsyndromer, der ikke er forbundet med depressive og angstlidelser (diabetisk og postherpetisk neuralgi, kræftsmerter, fibromyalgi) også meget vanskelige at behandle..

Forbindelsen mellem større depressiv lidelse og generaliseret angstlidelse med smertefulde og ikke-smertefulde somatiske symptomer er blevet bemærket af klinikere i lang tid. En international undersøgelse viste, at 69% af patienterne med større depressiv lidelse ved den første undersøgelse kun havde fysiske klager og ikke havde en enkelt. psykopatologisk symptom [37]. En anden undersøgelse viste, at en stigning i antallet af fysiske symptomer øger sandsynligheden for, at en patient har en depressiv eller angstlidelse [14, 15, 17].

Ud over alvorlig depressiv og generaliseret angstlidelse er smerter en af ​​de største klager i fibromyalgi, irritabelt tarmsyndrom, kronisk bækkensmerter, migræne, vulvodynia, interstitiel cystitis, temporomandibulær ledsymptom. Nogle forskere antyder, at forstyrrelser i det affektive spektrum, såsom alvorlig depressiv lidelse, generaliseret angstlidelse, sociale fobier, fibromyalgi, irritabelt tarmsyndrom og migræne kan have en fælles genetisk disponering..

Den nøjagtige årsagssammenhæng mellem kronisk smerte og depression forbliver ukendt, men de følgende hypoteser er blevet fremsat: depression går forud for udviklingen af ​​kronisk smerte; depression er resultatet af kronisk smerte; episoder med depression, der forekommer inden starten af ​​kronisk smerte, disponerer for udviklingen af ​​depressive episoder efter starten af ​​kronisk smerte; psykologiske faktorer såsom maladaptive mestringsstrategier bidrager til dannelsen af ​​en interaktion mellem depression og kronisk smerte; depression og smerte har lignende egenskaber, men er forskellige lidelser [6].

Adskillige undersøgelser har vist, at dobbeltvirkende antidepressiva (selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer - SSRI'er og noradrenalin), der bruges til behandling af depression, også kan være effektive til behandling af kronisk smerte [2, 4, 5, 21, 22, 32, 40, 43 ]. Dobbeltvirkende lægemidler, såsom tricykliske antidepressiva (amitriptylin, clomipramin) og venlafaxin, eller en kombination af antidepressiva med serotonergiske og noradrenergiske virkninger, har vist sig at være mere effektive end antidepressiva, der overvejende virker på et neurotransmitter-system [35, 39].

Således forårsager fluoxetin (på grund af en præference forøgelse i serotonin) og desipramin (på grund af en fremherskende stigning i noradrenalin) en hurtigere og bedre terapeutisk effekt end monoterapi med desipramin [31]. I en anden undersøgelse [46] blev det vist, at clomipramin (et dobbeltvirkende antidepressivt middel) inducerer remission af depression i 57-60% af tilfældene, sammenlignet med gruppen af ​​patienter, der tog monoaminerge antidepressiva - citalopram eller paroxetin (remission hos kun 22-28% af patienterne). En metaanalyse af 25 dobbeltblinde undersøgelser afslørede en højere virkning af dobbeltvirkende antidepressiva (clomipramin og amitriptylin) sammenlignet med tricykliske antidepressiva af monoaminerg virkning (imipramin, desipramin) og selektive serotonininhibitorer (fluoxetin, fluvoxamin, paroprametin) [3].

En analyse af 8 kliniske forsøg, der undersøgte effektiviteten af ​​venlafaxin sammenlignet med selektive serotoninhæmmere (paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin), fandt, at remissionshastigheden efter indtagelse af lægemidlerne var signifikant højere i gruppen af ​​patienter, der fik venlafaxin (45%) sammenlignet med dem, der modtog selektiv serotonin. serotonin genoptagelsesinhibitorer (35%) eller placebo (25%) [44].

Den dobbelte virkning på serotonin og noradrenalin fører til en mere markant effekt i behandlingen af ​​kronisk smerte [25, 37, 47]. Både serotonin og noradrenalin er involveret i smertekontrol via faldende smerteveje [47]. Dette forklarer, hvorfor de fleste forskere finder fordelen ved dobbeltvirkende antidepressiva til behandling af kronisk smerte. Den nøjagtige virkningsmekanisme, som antidepressiva inducerer smertestillende virkninger, forbliver ukendt. Imidlertid har antidepressiva med en dobbelt virkningsmekanisme en længerevarende smertestillende virkning end antidepressiva, der kun fungerer på et af de aminergiske systemer..

Venlafaxinbehandling

Anvendelsen af ​​tricykliske antidepressiva til smertsyndromer er begrænset på grund af adskillige bivirkninger såsom sedation, kognitiv svækkelse, ortostatisk hypotension, forstyrrelser i hjerterytmen, tør mund, forstoppelse, der er forbundet med affinitet af tricykliske antidepressiva til muskarine, kolinerge, histamin og a1-adrenergiske receptorer.

Lægemidlet venlafaxin, ligesom tricykliske antidepressiva, inhiberer genoptagelse af serotonin og noradrenalin, men har en mere gunstig sikkerhedsprofil, da det ikke har nogen tilknytning til muskarine, kolinerge, histamin og a1-adrenerge receptorer. Venlafaxin har vist sig at være effektivt og sikkert i flere dyremodeller [18, 24, 36, 45], raske frivillige og patienter med forskellige smertsyndromer..

I en undersøgelse af E. Lang et al. [19] anvendelsen af ​​venlafaxin førte til et fald i manifestationerne af hyperalgesi forårsaget af kirurgisk komprimering af den iskiasnerve. En effekt blev fundet både med profylaktisk venlafaxin (før operation) og med venlafaxin efter operationen, dvs. efter udviklingen af ​​neuropatisk skade [19]. I en anden undersøgelse [23] havde en enkelt dosis venlafaxin ingen virkning på raske rotter, medens der blev observeret en stigning i smertetærskel i modeller med kronisk komprimering af den iskiasnerve. Undersøgelser med flere doser venlafaxin har vist sig at være effektive i en gruppe raske rotter og rotter med kronisk iskiasnervekomprimering. Disse virkninger blev undertrykt af a-methyl-p-tyrosin (en hæmmer af norepinephrinsyntesen) og parachlorophenylalanin (en hæmmer af serotoninsyntesen), men ikke af naloxon (en opioidantagonist), hvilket indikerer en specifik virkningsmekanisme af venlafaxin, der ikke er forbundet med opioidneurotransmitter-systemer..

I en undersøgelse af rotter med vincristin-induceret neuropati blev den integrerende supraspinal smerterespons, vokalisering som reaktion på potetryk og det spinale C-fiber nociceptive fremkaldt refleks bedømt [24]. Resultaterne viste, at venlafaxin inducerer en dosisafhængig stigning i vokaliseringstærsklen på potetrykketesten og en moderat, men dosisafhængig undertrykkelse af den C-fiber fremkaldte refleks. Derfor kan både supraspinal og rygmarvsmekanismer være involveret i den antihyperalgesiske virkning af venlafaxin. I rottemodeller med ensidig mononeuropati [45] har venlafaxin i kombination med tramadol vist sig at øge smertetærsklen sammenlignet med venlafaxin alene, tramadol alene eller placebo. Disse kendsgerninger kan indikere, at venlafaxin kan forstærke de antinociceptive virkninger af opioider..

I en anden model til undersøgelse af virkningerne af venlafaxin [36] blev der påvist en dosisafhængig antinociceptiv effekt hos mus efter intraperitoneal administration af lægemidlet. Indirekte receptoranalyse viste, at venlafaxin påvirkede k-opioid- og o-opioidreceptorsubtyperne samt de a2-adrenerge receptorer. Denne undersøgelse peger på den mulige involvering af opioidsystemer med venlafaxin..

Den smertestillende effekt af venlafaxin hos mennesker blev undersøgt i en gruppe på 16 raske frivillige i en randomiseret, dobbeltblind, crossover-undersøgelse [10]. Personer, der modtog venlafaxin, viste en signifikant stigning i smerte tærskler efter en enkelt elektrisk stimulering. Under den kolde test og smertepressetesten blev der ikke opnået signifikante ændringer i smerte tærskler..

Der er også foretaget adskillige undersøgelser af effektiviteten af ​​venlafaxin hos patienter med kroniske smertesyndromer. Derudover blev der udført en 1-årig open-label undersøgelse for at undersøge effektiviteten og sikkerheden af ​​venlafaxin hos 197 patienter, der blev diagnosticeret med en større depressiv lidelse med eller uden smertsyndrom [6] Behandling med tricykliske antidepressiva såvel som SSRI'er hos disse patienter var ikke succesrig. Alvorligheden af ​​depression blev vurderet ved hjælp af Hamilton-skalaen, og intensiteten af ​​smerter blev vurderet ved hjælp af den visuelle analoge skala (VAS). Patienterne tog den langvarige form af lægemidlet - venlafaxin-HR. Venlafaxin-XR-dosis blev titreret hver 3. dag med en median dosis på 225 mg en gang dagligt. Anvendelse af yderligere antidepressiva og opioid-opioid analgetika var ikke tilladt, skønt cyclooxygenase-2-hæmmere var tilladt til kortvarig smertelindring. Følgende typer smerter blev observeret hos patienter i gruppen med depression + smerter: rygsmerter, postoperativ hoftesmerter, slidgigt, fibromyalgi, komplekst regionalt smertsyndrom, regional myofascial smerte, karpaltunnelsyndrom, migræne og smerter forbundet med polyneuropati. Efter brugen af ​​venlafaxin var der et markant fald i antallet af punkter på Hamilton depression skalaen hos både deprimerede patienter og i gruppen "depression + smerte". Derudover viste patienter i gruppen "depression + smerte" et markant fald i smerteniveauet i henhold til VAS. 11 patienter blev ekskluderet fra undersøgelsen på grund af bivirkninger såsom kvalme, angst, agitation, seksuel dysfunktion.

En retrospektiv analyse af 5 dobbeltblinde, placebokontrollerede, randomiserede forsøg for at vurdere effekten af ​​venlafaxin på forskellige symptomer, inklusive smerter, blev udført hos patienter med generaliseret angstlidelse uden depression [26]. Anvendelsen af ​​langtidsvirkende venlafaxin resulterede i en signifikant større reduktion i smerter hos patienter med generaliseret angstlidelse efter 8 uger og efter 6 måneders behandling sammenlignet med placebo.

Neuropatisk smerte er forbundet med skader på nervesystemet i det centrale (post-hjerneslag, fantomsmerter, trigeminal neuralgi) og perifere niveauer (diabetisk polyneuropati, postherpetisk neuralgi). I modsætning til nociceptiv smerte er neuropatiske smerter vanskelige at behandle med smertestillende midler (inklusive opioider) og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er). Førstelinjemedicinerne for de fleste neuropatiske smertsyndromer er tricykliske antidepressiva (med undtagelse af trigeminal neuralgi, hvor carbamazepin er det førstelinjemedicin). Desværre begrænser de hyppige bivirkninger den udbredte anvendelse af tricykliske antidepressiva.

Effekten af ​​venlafaxin er undersøgt i smertefuld diabetisk neuropati [7, 11, 18, 39], polyneuropati [38] og neuropatisk smerte på grund af brystkræft [42].

Venlafaxinundersøgelsen med smertefuld diabetisk neuropati randomiserede 244 patienter uden depression for at modtage venlafaxin-XR 75 mg / dag (81 patienter), (82 patienter) eller placebo (81 patienter) i op til 6 uger [18]. Patienter, der var inkluderet i undersøgelsen, oplevede daglige smerter med moderat eller svær intensitet (ifølge VAS) i mindst 3 måneder før undersøgelsen. Patienter, der modtog en dosis venlafaxin-XR, viste et markant mere markant fald i smerteintensitet med 3-6 ugers behandling sammenlignet med placebo og med 5-6 ugers behandling sammenlignet med patienter, der modtog 75 mg / dag. Den mest markante forbedring blev bemærket i en uges behandling. Denne kendsgerning indikerer, at et behandlingsforløb er nødvendigt for at vurdere den smertestillende effekt af venlafaxin på passende måde..

Den mest almindelige bivirkning i denne undersøgelse var kvalme, der forekom hos 5% af patienterne i placebogruppen, 22% i 75 mg venlafaxingruppen og 10% af patienterne, der tog venlafaxin. Udtræden fra undersøgelsen på grund af bivirkninger var henholdsvis 4%, 7% og 10% i placebogruppen på 75 mg og venlafaxin.

En randomiseret, kontrolleret, dobbeltblind, triple-crossover-undersøgelse vurderede effektiviteten af ​​venlafaxin, imipramin og placebo hos patienter med smertefuld polyneuropati, der varede mindst 6 måneder [38]. Dosen af ​​venlafaxin blev titreret op til 112,5 mg 2 gange om dagen, imipramin op til 75 mg 2 gange om dagen. Effekten blev vurderet efter 4 ugers behandling. Patienter, der modtog venlafaxin, påviste signifikant forbedring sammenlignet med placebo (r Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., Afdeling for nervesygdomme, FPPOV, I.M. Sechenov

Antidepressiva lindrer smerter ?

Moderator: dvd-rw

Antidepressiva lindrer smerter ?

# 1 indlæg af Mir Mon 23. maj 2011 19:22

Det år, jeg drak antidepressiva i flere måneder, og bemærkede, at smertene aftager, jeg vil endda sige, at de forsvandt helt. Dette rejser spørgsmålet: hvordan fungerer blodtryk på prostatitis? Hvorfor stopper smerten ?

Jeg drak dem for nylig i et par uger for sjov og bemærkede igen forbedringer.

# 2 Efter ny patient tirsdag 24. maj 2011 8:15

Re: Antidepressiva lindrer smerter ?

# 3 Indlæg af soj33 Tir 24 maj 2011 8:36

# 4 Indlæg af tumax Tir 24 maj 2011 11:29

# 5 Indlæg af Sasha White tirsdag 24. maj 2011 2:33

Re: Antidepressiva lindrer smerter ?

# 6 Fanat's indlæg onsdag 24. maj 2011 kl. 15:17

Re: Antidepressiva lindrer smerter ?

# 7 Indlæg af Mir ons 25. maj 2011 03:09

Tranquilizers er vanedannende, hvis de tages i lang tid, og de er beregnet til at berolige, lindre angst og frygt. Antidepressiva udvikler ikke afhængighed.

Prozac har ikke prøvet.

Jeg drak banal amitriptylin, det er inkluderet i gruppen af ​​tricyklisk blodtryk. Tricyklister håndterer bedst af depressioner. Men de har bivirkninger (personligt havde jeg forstoppelse et par gange, ja, min synsstyrke faldt, kropsvægten steg - jeg steg 7 kg i løbet af et par måneder, mundtørhed konstant, et kraftigt fald i libido. Cum er generelt urealistisk)

Smertelindrende antidepressiva

Komorbiditeten af ​​kronisk smerte og depression, deres mulige årsagsforhold og generelle mekanismer til patogenese diskuteres. Der lægges særlig vægt på stressinduceret hyperaktivitet af hypothalamus-hypofyse-binyrens akse og neurokinin-teori om depression. Den kliniske fænomenologi ved kronisk smerte, hvor depression er den vigtigste symptomdannende faktor, præsenteres, og funktionerne ved depressive lidelser i kronisk smerte overvejes. Mulige mekanismer til den smertestillende effekt af antidepressiva diskuteres. Klasser af antidepressiva præsenteres, som foretrækkes til behandling af kronisk smertsyndrom i praksis af terapeuter og neurologer. Fordelene ved en ny generation af antidepressiva med en dobbelt virkning fra gruppen af ​​selektive serotonin og norepinephrin genoptagelsesinhibitorer er vist.

De fleste patienter med kronisk smerte lider samtidig af psykopatologiske lidelser. Depressive lidelser observeres oftest ved kroniske smertesyndromer (CHS). Et antal forskere hævder, at enhver CHD er ledsaget af depression i en eller anden grad. Ifølge mange forfattere er forekomsten af ​​depressive syndromer hos patienter med kronisk smerte meget varierende og spænder fra 10 til 100%. Desuden er forekomsten af ​​større depression væsentligt lavere, og hos patienter med kronisk smerte er 1,5-54%.

Fishbain D.A. et al. understrege, at forekomsten af ​​depression i kronisk smerte afhænger af den nosologiske form for CHD og dens lokalisering. For eksempel er depression signifikant mere almindelig ved fibromyalgi og kronisk spænding hovedpine. Betydelig variation i forekomsten af ​​depression i kronisk smerte er forbundet med andre årsager. Dette kan på den ene side forklares med det faktum, at forskellige metoder anvendes til at diagnosticere depressive tilstande - fra en psykiatrisk klinisk undersøgelse til brugen af ​​visse vurderingsskalaer, og på den anden side af forskelle i de diagnostiske kriterier, der adskiller kronisk smerte. Ifølge de fleste forfattere er depression oftere en konsekvens af kronisk smerte og et svar på handicap hos patienter snarere end en årsag til CHD..

Den hyppige kombination af kronisk smerte med depression er forståelig. Langvarig CHD genererer negative følelser, forstyrrer søvn, begrænser patientens kapaciteter markant, reducerer livskvaliteten og kan følgelig forårsage dannelse af depressive lidelser. Udviklingen af ​​depression med kronisk smerte forekommer oftere hos patienter, der er tilbøjelige til at udvikle depressive lidelser eller har en historie med depressive episoder. Depression, der forbinder smerter, forværrer smerte tolerance, forværrer den og bidrager til dens kronicitet.

Lægemiddelterapi kan også bidrage til depression i smertsyndromer. Således kan langvarig brug af medikamenter med en smertestillende virkning, især ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter, føre til dannelse af depressive symptomer..

Modsatte årsagsforhold er også mulige, hvor depression er den vigtigste årsag til smerte. Dette observeres ved somatiseret depression, hvor smerter kan tjene som en klinisk "maske" af depression. I følge A.B. Smulevich er vedvarende idiopatiske alger en af ​​de mest almindelige ”masker” af depression i almindelig medicinsk praksis. Endelig kan smerter og depression have uafhængig oprindelse. I et af disse tilfælde forværrer sameksisterende smerte og depression altid hinanden og danner en typisk ond cirkel af "smerte-depression-smerte-depression".

Patogenetiske aspekter af depression og kronisk smerte

For at forklare en så hyppig kombination af depression og CHD, bør man henvende sig til deres patogenetiske mekanismer, hvor der er mange almindelige forbindelser. Den dominerende rolle i patogenesen af ​​depression spilles af en mangel på noradrenalin og serotonin. De fleste noradrenerge neuroner er lokaliseret i hjernestamregionen - i den blå plet. Noradrenergiske veje er bredt repræsenteret i hjernen og er involveret i dannelsen af ​​mange funktioner. Fremskrivninger i den prefrontale cortex modulerer stemning og opmærksomhed; i den limbiske region - psykomotorisk aktivitet og træthed. De fleste serotonergiske neuroner er lokaliseret i kernerne i hjernestammens sutur. Serotonergiske fremspring i frontal cortex regulerer humør. Fremskrivninger i de basale ganglier er involveret i kontrollen af ​​bevægelser, dannelsen af ​​tvangsmæssig adfærd. Fremskrivninger i det limbiske system danner angst og panik, ind i hypothalamus - de regulerer appetit og spiseadfærd, i søvncentre i hjernestammen - langsom bølgesøvn. Faldende noradrenerge og serotonergiske veje er en del af det antinociceptive (smertestillende) system og er aktivt involveret i smertestyring. Insufficiens i de faldende analgetiske systemer er en af ​​mekanismerne til dannelse af kronisk smerte.

Monoaminsystemer er i en konstant tilstand af gensidig indflydelse. For eksempel kan noradrenerge veje både aktivere og hæmme serotoninfrigivelse. Som det viste sig, aktiverer noradrenerge veje i bagagerummet fra den blå plet til serotonergiske neuroner i suturen (axonodendritisk interaktion) frigørelsen af ​​serotonin og noradrenergiske veje til cerebral cortex, der interagerer med terminalerne i serotonergiske axoner (axoaxonal interaktion), tværtimod hæmmer den.

Baseret på begrebet monoamines funktioner blev den "klassiske" monoamin-teori om depression formuleret, hvorefter hovedrollen i patogenesen af ​​depression spilles af et fald i niveauet af monoaminer i det synaptiske spalte (hovedsageligt serotonin og norepinephrin). Senere dukkede to ændringer af monoamin-teorien til patogenesen af ​​depression op - “receptor” og “gen”. "Receptor" monoamin teori fokuserer på tilstanden af ​​receptorerne i den postsynaptiske membran. Det er bevist, at på grund af manglen på monoaminer i den synaptiske spalte, forekommer en stigning i antallet og sensibiliseringen af ​​receptorerne i den postsynaptiske membran..

"Gen" -teorien om depression antyder, at intracellulære ændringer, der begynder som et resultat af nedsat interaktion mellem monoaminer og receptorer for den postsynaptiske membran, spiller en betydelig rolle i dens patogenese. Først og fremmest består de i at ændre en hel kaskade af intracellulære kemiske processer og forstyrre arbejdet med kritiske gener, som neuroregulerende aktivitet af neurotrofiske faktorer og følgelig afhænger af neurons normale funktion. Den mest betydningsfulde rolle spilles af et fald i syntesen af ​​hjernens neurotrofiske faktor, hvilket bidrager til accelerationen af ​​processerne med apoptose.

For nylig er begrebet neuronal plasticitet af hjernestrukturer blevet vidt brugt til at diskutere patogenesen af ​​depression. Denne hypotese var baseret på adskillige neuroimaging-undersøgelser, der viser strukturelle og funktionelle ændringer i hjernen under depression (nedsat volumen, nedsat blodgennemstrømning og glukosemetabolisme), som hovedsageligt manifesteres i den prærontale cortex, amygdala og hippocampus. Nedsat neuronplasticitet ved depression er hovedsageligt forbundet med stressinduceret hyperreaktivitet i hypothalam-hypofyse-binyrebarken (HPA) og hypothalamisk-hypofyse-skjoldbruskkirtelsystemer.

Forlænget hyperreaktivitet af HPA med konstant hyperaktivitet af corticotropin-frigivende faktor, adrenocorticotropic hormon og cortisol fører til: et fald i syntesen af ​​cerebral neurotrofisk faktor; ændringer i metabolismen af ​​phospholipider, stof P og andre neurokininer. Følsomheden af ​​glutamat-NMDA (N-methyl-D-aspartat) og AMPA (a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionsyre) receptorer ændres også med en stigning i den cytotoksiske virkning af glutamat på neuroner, calciumhomeostase forstyrres, transport hæmmes glukose og øger produktionen af ​​frie radikaler. Det antages, at det ved depression er disse mekanismer, der er ansvarlige for atrofiske ændringer i en række hjernestrukturer, og mest af alt i hippocampus..

Ifølge Stahl S. spiller ændringer i amygdala og hippocampus en afgørende rolle i vedholdenheden af ​​symptomer på depression, angst og kronisk smerte [11]. Det skal understreges den betydelige rolle af kronisk stress med langvarig hyperaktivitet af HPA i dannelsen af ​​både depression og kronisk smerte. Derudover er kronisk smerte i sig selv en årsag til kronisk stress..

I øjeblikket er der mere og mere opmærksomhed mod neurokinin-teorien om depression. Det antages, at hovedrollen i patogenesen af ​​depression spilles af nedsat metabolisme af stof P og øget aktivitet af neurokinin-1-receptorer i amygdala. Samtidig er deres rolle i dannelsen af ​​kronisk smerte åbenlyst..

Symptomerne på depression ved kronisk smerte kan være indlysende, men CHD er ofte en "maske" af depression; Selve den depressive symptomatologi forekommer i en atypisk form og er skjult bag den herskende smerte i det kliniske billede. Disse kliniske træk ved depression i CHD komplicerer genkendelsen af ​​depression. Somatiseret depression findes ofte i almindelig somatisk praksis. Deres kliniske manifestationer er forskellige. Et almindeligt træk ved somatiserede depressioner er tilstedeværelsen i deres struktur af talrige smertefulde somatiske symptomer sammen med humørforstyrrelser. I dette tilfælde kommer somatiske symptomer frem, hvilket overlapper hinanden med sværhedsgraden af ​​affektive depressive lidelser. Dominansen af ​​vegetative og somatiske symptomer i det kliniske billede gør diagnosen meget vanskelig, især da de karakteristiske depressive symptomer er dårligt udtrykte, slettes eller helt fraværende.

Somatovegetative symptomer på maskerede depressioner kan komme fra næsten alle kropssystemer, manifesteret ved hjerterytmeforstyrrelser, tør mund, åndenød, halsbrand, kvalme, forstoppelse, overdreven sved, svimmelhed, besvimelse, amenoré eller andre menstruationsforstyrrelser, nedsat libido, dårlig søvn (hovedsageligt med morgenvækkelser), ændringer i appetit og vægttab, asteni, smerter.

CHD som en “maske” af depression kan ses i enhver del af kroppen (i hovedet, nakken, hjertet, ryggen, leddene, maven, ansigtet). Afhængig af lokaliseringen af ​​smerter og arten af ​​de ledsagende vegetative symptomer, er patienten inden for synsfeltet af en neurolog, kardiolog, gastroenterolog, reumatolog osv. Patologiske symptomer opfattes oprindeligt som manifestationer af en somatisk sygdom, hvilket fører til adskillige diagnostiske genundersøgelser, som ikke bekræfter somatisk eller neurologisk sygdomme.

Lægen oplever de største vanskeligheder, når han står over for den kroniske langvarige karakter af somatiserede depressioner, med den såkaldte. dysthymia. Dysthymia er en kronisk neurotisk lav depression, der varer mindst to år. Det er med dysthymi i det kliniske billede, at CHD i forskellige lokalisering ofte kommer på spidsen.

Kronisk smerte, hvor depression er den vigtigste symptomdannende faktor, har følgende egenskaber:

  1. Den kliniske fænomenologi af CHD passer ikke ind i nogen af ​​de kendte somatiske eller neurologiske sygdomme. Talrige diagnostiske undersøgelser afslører ikke en aktuel organisk sygdom, der kunne forklare smertesyndromet.
  2. Et vigtigt kendetegn ved smerte er dens varighed. International Pain Association foreslår, at smerter, der varer ud over den normale helingsperiode og varer mindst 3 måneder, betragtes som kroniske. I overensstemmelse med DSM-IY-kriterierne ("Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders", 4. udgave) foreslås det at øge CHD-perioden til 6 måneder. Tildelingen af ​​et smertesyndrom til et kronisk besluttes individuelt på baggrund af det forrige kliniske billede og den kliniske fænomenologi af selve smertesyndromet..
  3. Kronisk smerte kan være vedvarende eller tilbagevendende. Hvis smerten er inkonsekvent og kun forekommer lejlighedsvis, kan den klassificeres som kronisk i tilfælde, hvor smerteepisoder observeres mindst 15 dage om måneden..
  4. Kronisk smerte, der er forbundet med depression, er kendetegnet ved en senestopatisk farve - forbrænding, gåsehud, kulde, "gennemsøgning og bevægelse under huden".
  5. HBS har normalt mere end en lokalisering. Så hos en patient med kronisk hovedpine kan både premenstrual og periodisk rygsmerter opdages..
  6. Smerter, som er en "maske" af depression, ændrer ofte dens placering og karakter, vandrer gennem kroppen.
  7. Adfærd hos patienter med psykogen smerte har sine egne specifikationer, der primært bestemmes af det indre billede af sygdommen og patientens overbevisning om, at han har en organisk somatisk eller neurologisk sygdom.
  8. Hos patienter med psykogen smerte, den såkaldte. smerter historie (episoder af smerter i forskellige dele af kroppen i fortiden). Ofte havde disse patienter nære slægtninge med langvarig smerte.

Efter at have identificeret egenskaber ved CHD og lade mistanke om smertens psykogene karakter, skal patientens mentale tilstand analyseres. I CHD kan typiske tegn på depression forekomme i form af en åbenlyst lavt humør, apati, melankoli, skyld, tab af tidligere interesser og evnen til at nyde, pessimistisk vurdering af sig selv, ens fremtid og verden omkring os og selvmordstanker. Samtidig er det karakteristisk, at patienter betragter smertesyndromer som den eneste grund til deres affektive depressive tilstand og aldrig ser et omvendt årsagsforhold. Imidlertid er der som nævnt meget mere ofte i CHD en latent, somatiseret depression.

Følgende kliniske symptomer hjælper med at identificere det:

  • øget irritabilitet;
  • konstant træthed, øget træthed, mangel på energi;
  • vanskeligheder med at tage beslutninger;
  • reduceret ydelse;
  • søvnforstyrrelser i form af morgenvækkelser;
  • nedsat appetit og kropsvægt; forværring af sundheden om morgenen og en vis forbedring om aftenen.

I CHD kombineres depressive lidelser ofte med angstsyndromer..

For at betragte CHD som en manifestation af somatiseret depression skal således følgende kriterier overvejes:

  • ingen organisk sygdom, der kan forklare kronisk smerte;
  • specifikationerne af selve smertesyndromet, hvilket indikerer dets psykogene karakter;
  • tilstedeværelsen af ​​kliniske tegn på en depressiv tilstand.

Nogle kliniske former for CHD kan ikke betragtes som en manifestation af latent depression, da deres patogenese er mere kompleks. Depression spiller imidlertid en særlig rolle i deres oprindelse. Disse inkluderer kronisk daglig hovedpine (kronisk migræne, kronisk spænding hovedpine) og fibromyalgi. Kronisk daglig hovedpine rammer 4-5% af befolkningen. Begrebet kronisk daglig hovedpine bruges som en samlebetegnelse for enhver form for primær hovedpine, der varer mere end 4 timer om dagen og forekommer oftere 15 gange om måneden. De er hovedsageligt repræsenteret af kronisk migræne og kronisk spænding hovedpine. Associeret depression spiller en primær rolle i omdannelsen af ​​migræne og episodisk spænding hovedpine til kroniske former..

Ved fibromyalgi er smerten vedvarende og monoton med moderat intensitet ledsaget af muskelstivhed - hovedsageligt om morgenen. Depression er et næsten obligatorisk symptom på fibromyalgi og spiller en førende rolle i klinisk symptomdannelse..

Nedre rygsmerter er en af ​​de mest almindelige årsager til handicap hos mennesker i arbejdsalderen. Hos 10-15% af patienterne omdannes akutte rygsmerter til kroniske. CHD i korsryggen dannes med deltagelse af et kompleks af fysiologiske, psykologiske og psykosociale faktorer. Depression spiller en særlig rolle i smerterens kronik. Tilstedeværelsen af ​​depressive lidelser øger risikoen for at udvikle kroniske muskuloskeletalsmerter. Ifølge Sullivan M. et al. Er forekomsten af ​​større depression hos patienter med kroniske lændesmerter 3-4 gange højere end i den generelle befolkning. Hos patienter med kronisk smerte og depression er smerten mere intens. Sådanne patienter bruger mere passive strategier til at tackle smerter, de har lavere selvværd og et mere markant fald i livskvaliteten..

Behandling af kronisk smertsyndrom

Behandling af CHD, selvom der ikke er åbenlyse tegn på en depressiv tilstand, skal nødvendigvis omfatte antidepressiva. Effektiviteten af ​​at bruge sidstnævnte i CHD er 75%. Den høje kliniske virkning af antidepressiva bekræfter igen den patogenetiske almindelighed ved kronisk smerte og depression. Den smertestillende virkning af antidepressiva forekommer hurtigere end antidepressiva og klinisk anti-angst. Derfor opnås deres smertestillende effekt ikke kun ved at reducere depressive og angstsymptomer. Antidepressiva realiserer deres egen smertestillende effekt gennem evnen til at styrke virkningen af ​​både eksogene og endogene smertestillende stoffer - hovedsageligt opioide peptider. En stigning i smertetærsklen efter indtagelse af antidepressiva forekommer som et resultat af aktiveringen af ​​noradrenergiske og serotonergiske faldende antinociceptive systemer. Data om normalisering af metabolismen af ​​stof P og aktiviteten af ​​neurokinin-1-receptorer under påvirkning af antidepressiva er blevet opnået.

De mest egnede antidepressiva til behandling af CHD i praksis af en neurolog og terapeut er antidepressiva fra gruppen af ​​selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer (SSRI'er) og tredje generation antidepressiva med dobbeltvirkning - serotonin og norepinephrin genoptagelsesinhibitorer (SSRI'er). Tricykliske antidepressiva (TCA'er) har betydelige smertestillende og antidepressive effekter, men deres brug af neurologer og terapeuter, især i ambulant praksis, er begrænset på grund af en lang række alvorlige bivirkninger og betydelige lægemiddelinteraktioner.

SNRI'er inkluderer venlafaxin, milnacipran og duloxetin. Disse lægemidler har to vigtige egenskaber. Med hensyn til terapeutisk virkning er de ikke ringere end TCA'er, og uvigtigheden af ​​bivirkninger er sammenlignelig med SSRI'er. Medicinen har en bred vifte af klinisk effektivitet; især er deres anvendelse yderst effektiv til behandling af depression i kombination med angst, CHD, neuropatisk smerte.

Duloxetin har det bredeste evidensgrundlag for den kliniske effektivitet af behandlingen af ​​CHD forbundet med depression samt neuropatisk smerte fra SNRI-lægemidler. Således er effektiviteten af ​​duloxetin (Simbalta) til behandling af generaliserede smertesyndromer, kroniske smerter i lænden og smertesyndromer i diabetisk neuropati vist i placebokontrollerede studier..

Effektiviteten af ​​duloxetin (Simbalta) hos 25 patienter med kronisk spænding hovedpine blev undersøgt af O.V. Vorobieva. og Akarachkova E.S. Efter 8 ugers behandling i en dosis på 60 mg / dag stoppede 15 (60%) patienter med at få hovedpine. Hos 10 (40%) patienter faldt intensiteten af ​​hovedpine med mere end 2 gange, og behovet for at tage smertestillende midler forsvandt. Sammen med dette faldt niveauerne af depression og reaktiv angst markant, livskvaliteten steg..

Filatova E.G. og Artemenko A.R. [1] gennemførte en undersøgelse af den kliniske effekt af duloxetin i en dosis på 60 mg / dag i 8 uger hos 23 patienter med kronisk daglig hovedpine. En gruppe inkluderede 18 (78,3%) patienter med kronisk migræne, den anden - 5 (21,7%) mennesker med kronisk spænding hovedpine. Duloxetin-indgivelse førte til et markant fald i antallet af dage med hovedpine pr. Måned, et fald i intensiteten af ​​hovedpine både “baggrund” og under et angreb, samt et fald i antallet af lægemidler, der blev brugt til at lindre hovedpine. På samme tid var der et markant fald i angstniveauer og lindring af søvnforstyrrelser.

Solovyova A.D. et al. undersøgte 33 patienter med kronisk psykogen kardialgi behandlet med duloxetin i en dosis på 60 mg / dag i 8 uger. Undersøgelsen afslørede et markant fald i hyppigheden og intensiteten af ​​smertsyndrom, en stigning i tærsklen for den nociceptive refleks, et fald i sværhedsgraden af ​​angstdepressive lidelser og en stigning i patienternes livskvalitet..

Sammen med Leonova A.R. og Kaverina I.The. Vi udførte en undersøgelse af den kliniske effekt af duloxetin hos 30 patienter med kronisk smerte i lænden. Duloxetin-monoterapi i en dosis på 60 mg / dag blev udført i 6 uger. Der er opnået bevis for lægemidlets kliniske virkning ikke kun med hensyn til reduktion af niveauerne af depression og angst, men også med hensyn til reduktion af smerteintensiteten. Smerteniveauet faldt signifikant hos 27 (90%) patienter. På samme tid, hos 3 (10%) mennesker, blev smertesyndromet fuldstændigt stoppet, og hos 17 (55%) opnåedes en betydelig forbedring. Faldet i smerteintensitet blev afspejlet i den positive dynamik i dataene om den visuelle analoge skala og McGill-smerte-spørgeskemaet, ledsaget af forsvinden af ​​antalgiske stillinger og teknikker, et fald i muskelspænding og ømhed under palpation og et fald i smerteopfattelse (ifølge algeometri-data). Lindringen af ​​CHD var ledsaget af en betydelig forbedring af følelsesmæssig status, en forøgelse af søvnkvaliteten og livet..

I alle de citerede undersøgelser blev bivirkningerne af duloxetin, der hovedsageligt viste sig i form af kvalme og søvnighed om dagen, ikke udtrykkeligt udtrykt, passeret ved udgangen af ​​den første behandlingsuge og krævede hverken dosisjustering eller seponering af medikament..

Således er kronisk smerte og depression meget comorbide tilstande. Deres årsagsforhold er ikke altid muligt at identificere. Kronisk smerte og depression har almindelige patogenetiske mekanismer, hvilket forklarer deres hyppige kombination. Desuden forværrer de altid hinandens kliniske manifestationer og danner en ond cirkel. Selv om de åbenlyse kliniske symptomer på en depressiv tilstand ikke påvises ved behandling af CHD, er det nødvendigt at bruge antidepressiva, der har deres egen smertestillende effekt, og også reducere smertsyndromet, hvilket reducerer angstdepressive lidelser. De foretrukne lægemidler fra den tredje generation af dobbeltvirkning fra gruppen af ​​SNRI'er. Duloxetin har den bredeste evidensbase. Det er dog nødvendigt at fortsætte forskningen på dets kliniske effektivitet i CHD af forskellig nosologisk tilknytning og lokalisering..