Hvad du har brug for at vide om handicapcertifikatkoder?

Sygefraværet indeholder bestemmelser om optagelse af mange typer koder, mens både medicinske medarbejdere og revisorer eller personaleansvarlige i organisationer skal indtaste koder.

Det er ikke så vanskeligt at forstå koderne, som det ser ud til i starten, du skal bare vide, hvor du finder de oplysninger, du har brug for.

Kære læsere! For at løse dit særlige problem - ring til hotline 8 (800) 350-31-84 eller still et spørgsmål på hjemmesiden. Det er gratis.

Hvorfor har du brug for kodning?

Selv om sygefraværet er lille i størrelse, indeholder en enorm mængde information:

  • om patienten (personlige data);
  • om den medicinske institution, der udstedte sygefraværet;
  • om arbejdsgiveren
  • om typen af ​​arbejde;
  • om medarbejderens helbred;
  • om hans sygdom.

Samtidig er hvert element opdelt i underelementer, der ikke kan beskrives i et ret lille format..

Kodning bruges til at komprimere informationen og gemme dem..

Fuld instruktioner til brug af koder (med deres betegnelser) findes i ordre nr. 624n. Dette dokument forklarer detaljeret:

  • hvordan sygefravær udstedes
  • hvad lægen udfylder;
  • hvad der udfyldes af arbejdsgiverens personaleansvarlige eller revisor.

Fra den del, der er udfyldt af lægen, kan personaleansvarlig hente en masse information om virksomhedens syge medarbejder, for eksempel:

  • om han er handicappet (i dette tilfælde er det nødvendigt at formalisere handicap i personalepapirer og revidere arbejdsfunktionen);
  • er sygdommen farlig for teamet.

Sådan læses koder?

I sygefraværet er der en sådan linje "grund til handicap." Linjen indeholder celler til at sætte tocifrede koder, der udfyldes af lægen.

Koderne angiver, hvorfor medarbejderen er udstedt sygefravær. Her er årsagerne og betegnelseskoder:

  • generel sygdom - 01;
  • husstandsskade (udendørs arbejde) - 02;
  • karantæne (at være blandt infektiøse patienter) - 03;
  • arbejdsskade eller dens konsekvenser - 04;
  • dekret - 05;
  • proteser på hospitalet - 06;
  • erhvervssygdom - 07;
  • sanatorium behandling - 08;
  • pleje af en pårørende - 09;
  • forgiftning - 10;
  • sygefravær ved et barns sygdom - 12;
  • socialt signifikant sygdom - 11.

I dette tilfælde kan trecifrede yderligere koder også angives:

  • at være i et specielt sanatorium - 017;
  • at være i et forskningsinstitut - 019;
  • ekstra barsel - 020;
  • med en sygdom, der skyldes rus (alkoholisk eller på anden måde) - 021.

Hvis årsagen til sygdommen med kode 11 anføres i sygefraværet, betyder det, at der er en farlig lidelse, der kan forårsage kritisk skade for både den syge person og andre..

Kodningen af ​​sådanne sygdomme finder sted på grundlag af dekret nr. 715, der trådte i kraft i slutningen af ​​2014.

Lær mere om lønstransaktioner i vores materiale!

Du kan finde ud af, hvordan der betales sygefravær, hvis det falder i weekenderne ved at følge linket.

Farlige sygdomskoder

Verdens befolkningens sundhed tages hånd om i hver stat. For at opsummere oplysninger om årsagerne til sygdomme i befolkningen har WHO udviklet ICD - den internationale klassificering af sygdomme.

I dag er ICD et dokument anerkendt af alle verdens lande, i Rusland blev det vedtaget til brug i slutningen af ​​forrige århundrede. I dag anvendes den 10. version (revision) af ICD.

Oplysninger om sygdomme og årsager hertil opdateres hvert 10. år, og næste revision er planlagt til 2017. Ved registrering af sygefravær bruges ikke hele multivolume ICD-basen, men kun de indeslutninger, der indeholder vigtige oplysninger om farlige sygdomme.

Samtidig er koderne i sig selv ikke skrevet i sygefraværet, men koden 11 på linje med sygdommens årsag skal varsle.

Farlige sygdomme med kodebetegnelser er opdelt i to typer:

  1. socialt betydningsfulde sygdomme;
  2. farligt for andre.

Liste over koder er vist i tabellerne.

Socialt vigtig

sygdommeKoder
tuberkuloseA15 - A19
Seksuelle infektionerA50 - A64
Hepatitis BB16, B18.0, B18.1
Hepatitis CB17.1, B18.2
HIVB20 - B24
Kræft sygdommeC00 - C97
DiabetesE10 - E14
Psykiske lidelserF00 - F99
Forhøjet blodtrykI10 - I13.9

Farligt

sygdommeKoder
tuberkuloseA15 - A19
Seksuelle infektionerA50 - A64
Hepatitis BB16, B18.0, B18.1
Hepatitis CB17.1, B18.2
HIVB20 - B24
Virale feberA90 - A99
helminthiaseB65 - B83
difteriA36
Spedalskhed (spedalskhed)A30
MalariaB50 - B54
pediculosisB85 - B89
sniveA24
miltbrandA22
KoleraA00
PestA20

Strengen "andet"

En linje med dette navn kan indeholde vigtige oplysninger om en medarbejders handicap. Du skal være opmærksom på koderne:

  • 32 - anerkendelse af handicap;
  • 33 - ændring af gruppen for en handicappet person.

Faktum er, at en handicappet ikke muligvis giver oplysninger om hans status på arbejdet, men hvis hans rettigheder (som en handicappet person) krænkes, bliver organisationen bøde.

For ikke at være skyldig uden skyld, skal du være opmærksom på:

  • en handicappet skal (men ikke forpligtet) til at medbringe et rehabiliteringskort på arbejde (det beskriver kriterierne for et muligt job, for eksempel en begrænsning af at bære tunge læs eller et forbud mod "stående" arbejde);
  • mennesker med handicap har ret til yderligere orlov og andre ydelser på arbejdet;
  • Hvis kortet ikke leveres, skal du tage en kvittering fra den handicappede medarbejder om, at han er uafhængigt ansvarlig for sit helbred, med forbehold om afslag på at give IPR.

Fandt du ikke svaret på dit spørgsmål? Ring til hotline 8 (800) 350-31-84. Det er gratis.

25 1 diagnose

Uterin myoma (MM) er et monoklonalt hormonfølsomt proliferat bestående af fænotypisk ændrede myometriale glatte muskelceller.

SYNONYMER AF UTERINFIBROUS

Leiomyom, fibrom, fibroider.

ICD-10 KODE
D25 uterin leiomyom.
D25.0 Submucøs leiomyom i livmoderen.
D25.1 Intramural uterus leiomyom.
D25.2 Subserøs leiomyom i livmoderen.
D25.9 Uterin leiomyom, uspecificeret.

EPIDEMIOLOGI AF UTERIN MYOMA

MM registreres gennemsnitligt i 80% af kvinderne (ifølge obduktionsundersøgelser). Klinisk manifesterer MM sig i 30-35% af kvinder over 35 år; er dobbelt så almindelig blandt repræsentanter for den sorte race.

FOREBYGGELSE AF UTERIN MYOMA

En påvist reduktion i risikoen for at udvikle MM blev observeret ved langvarig brug af kombinerede orale antikonceptiva, hos kvinder, der ofte fødte, hos kvinder, der ikke havde gennemgået aborter og indskrænkning af livmoderslimhinden, som ikke led af inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne..

SCREENING

En ultralydsscanning af bækkenorganerne udføres en gang om året fra 25-årsalderen.

KLASSIFIKATION AF UTERINE MYOMER

Ved lokalisering skelnes følgende typer fibroider:

  • murene;
  • subserous;
  • submukøs;
  • peduncular;
  • intraligamentary;
  • parasitiske.
  • submucøse knudepunkter
    ♦ 0-type - myomat knude helt i livmoderhulen;
    ♦ Type I - mindre end 50% af volumenet af den myomatøse knude er placeret intermuskulært, det meste er placeret i livmoderhulen;
    ♦ Type II - mere end 50% af volumenet af den myomatøse knude er placeret intramuskulært, dens mindre del er i livmoderhulen;
  • underknudepunkter
    ♦ 0-type - myomatisk knude på pediklen, der er placeret helt i bughulen;
    ♦ Type I - mindre end 50% af volumenet af den myomatøse knude er placeret intermuskulært, det meste er placeret i bughulen;
    ♦ Type II - mere end 50% af volumenet af den myomatøse knude er placeret intramuskulært, en mindre del er placeret i bughulen.
  • enkel;
  • cellulær;
  • mitotisk aktiv;
  • bizar;
  • atypiske;
  • lipoleiomyoma;
  • epithelioid;
  • blødende;
  • vaskulær;
  • myxoid;
  • fibroider med hæmatopoietiske elementer.
  • klinisk ubetydelige fibroider eller små fibroider;
  • små, uterine fibroider;
  • mellemstore livmoderfibroider;
  • multipel livmodermyoma med en gennemsnitlig størrelse af den dominerende knude;
  • store livmoderfibroider;
  • submucøs livmodermyoma;
  • pædiatriske livmoderfibroider;
  • kompleks livmodermyoma.

ETIOLOGI (Årsager) UTERIN MYOMA

Der er to teorier om oprindelsen af ​​MM-forløbercellen. Den ene indebærer udseendet af en celledefekt under den ontogenetiske udvikling af livmoderen på grund af en lang ustabil periode med embryonale glatte muskelceller, den anden antyder muligheden for celleskade i en moden livmoder. Det faktum, at prævalensen af ​​MM ifølge obduktionsundersøgelser når 80%, gør den anden teori om oprindelsen af ​​afkommecellen mere plausibel..

PATHOGENESIS AF UTERIN MYOMA

Dannelsen af ​​rudimentet for væksten af ​​den myomatiske knude forekommer som følger. Det kan antages, at der under de gentagne cyklusser af myometrial hyperplasi under menstruationscyklussen er der en akkumulering af glatte muskelceller, hvor processen med apoptose forstyrres, og disse prolifererende celler udsættes for forskellige skadelige faktorer. Skadelige faktorer kan være: iskæmi på grund af spasmer i spiralarterierne under menstruation, betændelse, traumatiske effekter under medicinske procedurer eller et fokus på endometriose.

Med hver menstruationscyklus akkumuleres antallet af beskadigede celler. Nogle af cellerne elimineres før eller senere fra myometrium, mens andre begynder at danne rudimenter af myomatiske knudepunkter med forskelligt vækstpotentiale. Den aktive vækstkime i de tidlige stadier udvikler sig på grund af fysiologiske udsving i koncentrationen af ​​hormoner i menstruationscyklussen. I fremtiden aktiverer det resulterende samarbejde af celler autokrine paracrine mekanismer forårsaget af vækstfaktorer, danner lokale autonome mekanismer til opretholdelse af vækst (lokal produktion af østrogener fra androgener og dannelse af bindevæv), og betydningen af ​​fysiologiske koncentrationer af kønshormoner for dannelsen af ​​den myomatøse knude ophører med at være den vigtigste..

Den proliferative aktivitet af MM-celler skyldes dysreguleringen af ​​HMGIC- og HMGIY-generne lokaliseret i henholdsvis kromosomer 12 og 6, det vil sige i lokaliteten for de mest almindelige kromosomale afvigelser, der er karakteristiske for denne formation. Produkterne til ekspression af HMGIY- og HMGIC-generne er proteiner, der er tildelt forskellige familier i gruppen af ​​meget mobile proteiner. Aberrant ekspression af HMGIC og HMGIY proteiner karakteriserer oftest en ondartet proces. Samtidig påvises dysregulering af disse proteiner på grund af kromosomale omarrangementer oftest i forskellige godartede mesenkymformationer. Ekspressionsmønsteret af HMGIC og HMGIY proteiner indikerer deres deltagelse i den hurtige vækst af embryonale væv og væv i kultur..

Monoklonal proliferation af glatte muskelceller i myometrium, hvor programmet for klonal proliferation af væv aktiveres på grund af dysregulering af HMG-gener, stiger i størrelse på baggrund af normal hormonel baggrund, mens celler med uændret myometrium er i en tilstand af relativ hvile.

Værdien af ​​den hormonelle baggrund for væksten af ​​den myomatiske knude til et vist trin er kritisk. Med en stigning i størrelse gør dannelsen af ​​autokrin paracrinvækstregulering og etablering af lokale autonome mekanismer væksten af ​​fibroider relativt uafhængig. Her taler vi i højere grad ikke om evnen hos myomknuden til autonomt at stige i størrelse i fravær af hormonel påvirkning, men om umuligheden af ​​betydelig regression af formationens størrelse, når den fratages hormonelle stimuli. I højeste grad skyldes dette stigningen i knudestrukturen i andelen af ​​bindevæv samt på grund af den lokale syntese af østrogener fra androgener.

KLINISK BILLEDE (SYMPTOMER) UTERIN MYOMA

50-60% af MM-patienter er asymptomatiske. De vigtigste symptomer er menometrorrhagia, infertilitet, komprimering af tilstødende organer (blære, rektum), kronisk bækkenesmerter, akut smerter syndrom med torsion i fibroidben eller underernæring i knuden, jernmangelanæmi. Under graviditet (hos 10-40%) - dets afbrydelse, underernæring og anatomisk skade på fosteret, for tidlig fødsel, blødning i postpartum perioden. Cirka 4% af graviditeter forekommer med MM. Samtidig observeres i 50-60% af patienterne ubetydelige ændringer i størrelsen på myomatøse knudepunkter i 22-32% - vækst af knudepunkter, mens deres fald forekommer i 8-27%. Store knuder vokser i gennemsnit 12%, men ikke mere end 25% over hele graviditeten. Små myomatøse knudepunkter har på den anden side en tendens til at stabilisere sig i størrelse..

DIAGNOSTIK FOR UTERIN MYOMA

anamnese

Generel og gynækologisk anamnese.

FYSISK STUDIE

Bimanuel undersøgelse inkluderer bestemmelse af livmoders størrelse, myomatiske knuder samt deres lokalisering.

ARBEJDSFORSKNING

Der udføres et komplet blodantal for at diagnosticere anæmi.

INSTRUMENTELE STUDIER

Ultralydundersøgelsesmetoden ved hjælp af transvaginale transducere er en rutinemæssig forskningsmetode og er vidt brugt til primær diagnostik såvel som til dynamisk observation. Med introduktionen af ​​organbevarende metoder til MM-behandling i kirurgisk praksis er topisk diagnose af myomatiske knudepunkter og vurdering af deres struktur især vigtig. Kontrastering af livmoderhulen med flydende medier under hydrosonografi udvider metodens diagnostiske evner markant. Denne teknik giver dig mulighed for at bestemme typen af ​​submucøs myoma, dens nøjagtige lokalisering i forhold til den indre svælg, livmodervinkler, at estimere tykkelsen af ​​myometrium til den serøse dækning af livmoderen og også til at identificere den samtidige patologi i endometrium. Følsomheden af ​​hydrosonografi for diagnosen MM er 100%.

Med introduktionen af ​​livmoderarterieembolisering (UAE) i behandlingen af ​​MM er det vigtigt at bestemme egenskaberne for blodcirkulation i myomatiske knudepunkter på basis af Doppler-sonografidata. Et træk ved blodtilførslen til godartede myomatiske knudepunkter er dannelsen af ​​en perifyreoideplexus dannet af radiale, mindre ofte - bueformede arterier, som giver terminale arterier af lille kaliber inde i knuden.

Med Doppler-sonografi er blodstrømningshastigheden (Vmax) ved proliferation og simpel myoma lav og spænder fra 0,12 til 0,25 cm3 / s, og resistensindekset (IR) er 0,50-0,56 (± 0,86) -0, 58-0,69 (± 0,34). Ultralydstegn på livmodersarkom er heterogenitet i ekkostrukturen af ​​knuder i myometrium og høj hastighed af arteriel blodstrøm i dem (Vmax ≥ 0,40 cm3 / s) i kombination med et lavt indeks for resistens (IR ≤ 0,40 cm3 / s). Doppler bruges også til at vurdere effektiviteten af ​​UAE..

Angiografi er en anden metode til visuel vurdering af blodgennemstrømningen i livmoderen og myomatøse knudepunkter. Indtil nu har denne metode ikke fundet udbredt anvendelse, men siden begyndelsen af ​​endovaskulære indgreb på livmoderen, er dens anvendelse obligatorisk før UAE udføres, da den giver mulighed for at vurdere særegenhederne i blodforsyningen til bækkenorganerne og identificere patologisk blodstrøm i myoma. Ifølge angiografi har livmodersarkom en patologisk dikotom type blodforsyning. Væsentlige tegn på ondartet degeneration i livmodersarkom er: store områder med tilfældigt placerede kar og små lacunar ophobninger af kontrasterende blod. Frakoblede kar forårsager vaskulære søer i nekrotisk væv og indikerer en hurtigt voksende, ondartet tumor, der er tilbøjelig til central nekrose.

Guldstandarden for diagnose af submucøse myomatøse knudepunkter er hysteroskopi, hvor typen af ​​knude, placering, størrelse og muligheden for at udføre transcervical myomectomy under endoskopisk kontrol vurderes.

For at vurdere den topografiske placering af myomatiske knudepunkter i kæmpe MM såvel som for at overvåge effektiviteten af ​​UAE bruges MR i stigende grad. Metodens følsomhed uden kontrast i forhold til myometrium og endometrium er 67% med kontrast - 98%. På trods af et temmelig bredt arsenal af ikke-invasive metoder til billeddannelsesdiagnostik har diagnostisk laparoskopi, der hovedsageligt udføres med det formål at differentiere diagnose af faste tumorer i æggestokkene, retroperitoneale tumorer og subserøse myomknudepunkter ikke mistet sin relevans..

FORSKELLIG DIAGNOSTIK

Differentialdiagnose af subserøse myomatiske knudepunkter udføres med faste tumorer i æggestokkene, retroperitonealt rum og bughulen. Det er nødvendigt at foretage en differentieret diagnose mellem MM med manifestationer af menometrorrhia og adenomyose samt afbrudt graviditet.

EKSEMPEL FORMULERING AF DIAGNOSE

Myoma i livmoderen, svarende til 10 ugers graviditet, med en submucøs placering af knuden. Menorrhagi. Anæmi.

BEHANDLING AF UTERINFIBROUS

BEHANDLINGENS MÅL

Eliminering af blodblødning i blodlegemet og andre symptomer forbundet med livmoderforstørrelse. Organbevaring og restaurering af reproduktiv funktion.

INDIKATIONER FOR HOSPITALISERING

Uterinblødning, underernæring i knuden, torsion af knoglens ben, akut dysfunktion i tilstødende organer (akut urinretention, hydroureter og hydronephrosis osv.). Rutinemæssig indlæggelse til kirurgisk behandling.

IKKE-MEDICINAL BEHANDLING AF UTERINFIBROUS

MEDICINAL BEHANDLING AF UTERINFIBROUS

Lægemiddelbehandling anbefales til knudepunkter op til 3 cm i størrelse.

Foreskriv gonadotropinfrigivende hormon (GnRH) agonister - depotformer på 3,75 mg en gang hver 28-30 dag i 6 cykler, startende fra den første dag i den næste menstruationscyklus under ultralydkontrol, hver tredje måned. Brug også mifepriston eller gestrinon 2,5 mg 2 gange om ugen i 3-6 måneder. Hvis behandlingen udføres i perimenopause, forekommer naturlig menopause, og i reproduktionsalderen kræves et stabiliseringsstadium ved hjælp af moderne hormonel antikonception (lavdosis kombinerede orale antikonceptionsmidler eller Mirena © intrauterin hormonsystem).

KIRURGISK BEHANDLING AF UTERIN MYOMA

  • Radikal: hysterektomi ved laparotomi, laparoskopisk adgang. Den enkleste metode med hensyn til teknisk implementering. Behandling efter princippet "intet organ - intet problem". Denne metode er uacceptabel for kvinder, der ønsker at bevare livmoderen og realisere forplantningsfunktionen. I den nuværende klassificering af terapeutiske tilgange bør hysterektomi kun anbefales i nærvær af strenge indikationer. Disse er: mistanke om livmodersarkom med hurtig vækst af fibroider (over 4 uger på 1 år), størrelsen på MM over 14-16 uger af graviditeten, væksten af ​​MM hos postmenopausale kvinder. Hysterektomi er også indiceret til cervikal MM, underernæring i myomatøs knude, dysfunktion af tilstødende organer samt umulighed ved udførelse af organbesparende metoder til behandling eller ineffektivitet af lægemiddelbehandling i MM og menometrorrhagia, som anemiserer patienten. Valget af den kirurgiske tilgang bestemmes af størrelsen på livmoderen og lokaliseringen af ​​de myomatiske knudepunkter. Den optimale laparoskopiske tilgang til hysterektomi er størrelsen på livmoderen og må ikke overstige 11-12 uger. Begrænsninger for brugen af ​​den laparoskopiske tilgang er størrelsen på livmoderen over 16-18 uger med drægtighed, tilstedeværelsen af ​​lavtliggende myomeknuder, især langs livmoderens bagvæg eller tilstedeværelsen af ​​store intraligamentære myomknudepunkter. Når du vælger en kirurgisk tilgang, er det nødvendigt at tage hensyn til den ledsagende patologi af æggestokkene eller livmoderhalsen, tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​vedhæftningerne og somatiske sygdomme. Hos 30–55% af patienter i reproduktiv alder, der gennemgik hysterektomi uden vedhæng, udvikler posthysterektomisyndrom på grund af en hypoestrogen tilstand på grund af et fald i ovarieblodstrømmen og nedsat receptorinteraktion i æggestokkene - myometrium - endometrium. Som behandling af posthysterektomisyndrom hos kvinder i den fødedygtige alder bør HRT-lægemidler (femoston 1/5 ©, divina ©, climonorm ©, cycloproginova © osv.) Eller vævsselektiv østrogenreceptormodulator (Livial ©) anvendes. Udnævnelse af HRT-lægemidler til et langt kursus giver mulighed for at overvåge brystkirtelernes tilstand (ultralyd og mammografi op til 2 gange om året), overvåge blodkoagulationssystemet og blodets lipidspektrum.
  • Konservativ plastikkirurgi: traditionelt optimal organbevarende kirurgi til submucøs lokalisering af MM er transcervikal myomektomi ved hjælp af mekaniske, elektro- og laser-kirurgiske fjernelsesmetoder. Muligheden for at udføre en transcervikal myomektomi afhænger af nodens størrelse og dens form. Det er muligt at fjerne submucøse knudepunkter af 0-type af aflang form og blød konsistens op til 10 cm i diameter ved hjælp af en mekanisk metode. Elektrosurgisk myomektomi er sikkert for submukøse knudepunkter op til 5 cm i diameter. For at fjerne submukosale knudepunkter af type 2 med en udtalt interstitiel komponent og størrelser over 5 cm i diameter, er præoperativ forberedelse med GnRH-agonister nødvendig. Efter den anden injektion af medikamentet Gn-RG er der et fald i myomatøse knudepunkter med 35-40% sammenlignet med den oprindelige størrelse. Derudover forekommer i et antal patienter overgangen af ​​den 2. type af den submucøse knude til den første, samt et fald i blodperfusion i livmoderarterierne og forekomsten af ​​medikamentinduceret endometrial atrofi, hvilket generelt reducerer den kirurgiske risiko og det intraoperative blodtab betydeligt. Sammen med de positive aspekter af effekten af ​​GnRH-agonister på livmoderen er der også kendte ulemper. Migration af submucøse knudepunkter af 2. type intermuskulært er ugunstig, hvilket gør det vanskeligt at finde dem under operationen. I sådanne tilfælde er fjernelse af submucøse knuder umulig. Unge kvinder oplever også alvorlige klimakteriske manifestationer forbundet med østrogenmangel. Som et resultat er elektrisk kirurgisk transcervikal myomektomi kontraindiceret, hvis virkningen af ​​GnRH-agonister er ineffektiv, størrelsen af ​​myomatøse knudepunkter er mere end 5 cm, længden af ​​livmoderhulen er mere end 10 cm, med et kombineret arrangement af submucøse myomknudepunkter med knudepunkter af anden lokalisering (især isthmus) og adenomyose. Det er også uhensigtsmæssigt at udføre elektrisk resektion af myomatiske knudepunkter ved transcervikal adgang i nærværelse af et ar efter kejsersnit eller myomektomi, en lille og stiv livmoderhals i patienter, der ikke er par. I betragtning af spørgsmålet om udførelse af organbevarende operationer i subserøse myomatiske knudepunkter, bør det vigtigste kriterium for effektiviteten af ​​myomektomi være dannelsen af ​​et fuldgyldigt ar i livmoderen, som skal være konsistent under efterfølgende graviditet. Små subserøse knudepunkter af type 0 og 1 er ikke vanskelige for myomektomi - den valgte metode i disse tilfælde er den laparoskopiske tilgang. I tilfælde, hvor den interstitielle komponent i noden er udtalt, er præoperativ forberedelse med GnRH-agonister indikeret for at reducere stedet for knuden og reducere blodtab på operationstidspunktet. Konsolidering og fortykning af pseudokapslen i den myomatøse knude letter dens enukleation og tillader, at myomektomi udføres på en mindre traumatisk og blodløs måde. Sengen i den fjernede underknude skal sættes forsigtigt. Desværre tillader den laparoskopiske tilgang ikke altid en tilstrækkelig sammenligning af sårkanterne; ofte under dannelsen af ​​den underliggende knude dannes der en omfattende zone med koagulationsnekrose, som fører til dannelse af defekt arrvæv og tilstedeværelsen af ​​en defekt i lagene af myometrium. En fejl i topografisk diagnose og en overvurdering af de tekniske kapaciteter i brugen af ​​laparoskopisk adgang er fyldt med inkonsekvens af livmoderen under graviditet og uterin brud under graviditet og fødsel. Baseret på dette er der identificeret klare kontraindikationer mod myomektomi ved laparoskopisk adgang hos patienter, der ønsker at bevare deres reproduktive funktion. Laparoskopisk myomektomi bør ikke udføres, hvis livmoderen er stor (mere end 12 ugers drægtighed), tilstedeværelsen af ​​flere interstitielle myomatøse knudepunkter, en lav placering (cervico-hals) myomatøs knude, især langs den bageste væg, såvel som det samlede antal myomatøse knudepunkter over 4. Der er ingen alternativ adgang hos disse patienter med udførelse af myomektomi er en laparotomi. Tilstedeværelsen af ​​kontraindikationer mod myomektomi for submucøse og subserøse myomatøse knudepunkter efterlod tidligere intet valg i taktik, og de fleste patienter gennemgik hysterektomi. Med fremkomsten af ​​endovaskulære metoder til behandling af tumorformationer og muligheden for livmoderarterieembolisering (UAE) hos patienter med MM, har en ny ikke-kirurgisk organbevarende behandlingsmetode vist sig..
  • Stabil regression: livmoderarterieembolisering, laparoskopisk uterinarterieindeslutning. Den kliniske virkning af UAE for MM ved forskellige lokaliseringer er primært til reduktion af livmoders størrelse og normalisering af menstruationsfunktion. Menorrhagia stopper fra UAE-øjeblikket, volumenet af blodtab under menstruationen falder 3-4 gange, hvilket fører til en hurtig bedring af antallet af røde blodlegemer. Denne virkning skyldes et antal faktorer, blandt hvilke der skelnes mellem: et 2-faldigt fald i blodperfusion i livmoderarteriebassinet, delvis blokering af små radiale og basale grene og fuldstændig reduktion af arteriel blodstrøm i myomatøse knudepunkter. Reduktion af blodtab letter naturligvis ved gendannelse af sammentrækningen i myometrium på grund af et fald i størrelsen på myomatøse knudepunkter samt genoprettelse af de anatomiske parametre i livmoderhulen efter udvisning eller enukleation af submucøse knudepunkter. Volumen af ​​livmoderen og myomatøse knudepunkter i observationsåret reduceres med henholdsvis 2,5 og 3 gange. Med submucøs lokalisering af myomatiske knudepunkter, interstitiel lokalisering med centrale og centripetale vækstretninger blev flere udfaldsmuligheder identificeret. Spontan udvisning af myomatiske knudepunkter er mulig, myomatiske knudepunkter kan isoleres i form af fragmenter af nekrotisk væv eller nekrotisk detritus. Når knuder migrerer ind i livmorhulen efter UAE og umuligheden af ​​deres uafhængige udvisning, anbefales det at udføre transcervikal myomektomi ved en mekanisk metode eller ved resektion under kontrol af hysteroskopi eller ultralyd. Migration af myomatiske knudepunkter er mulig muskuløst. Denne virkning efter UAE betragtes også som gunstig, da topografien i livmoderhulen gendannes sammen med et fald i størrelsen på myomatøse knuder, og blodtabet under menstruationen reduceres. Et fald i størrelsen på sengen af ​​myomatiske knudepunkter efter UAE med deres subserøse lokalisering gør det muligt at danne et fuldgyldigt ar efter myomektomi. Med store og gigantiske størrelser af MM og myomatøse knuder hos patienter i den fødedygtige alder udføres UAE som en uafhængig metode eller som et stadium inden laparotomisk myomektomi. Endoskopisk okklusion af livmoderarterier fører også til et fald i volumenet af cirkulerende blod i myometrium, men fører ikke til en fuldstændig reduktion af arteriel blodstrøm i de myomatiske knudepunkter. Det tilrådes at anvende denne metode før udførelse af endoskopisk myomektomi, da volumenet af blodtab på tidspunktet for enukleation af knudepunkterne er væsentligt reduceret, og sammentrækningen af ​​myometrium efter okklusion medfører frigivelse af myomatiske knudepunkter i bughulen og et fald i størrelsen af ​​deres seng..
  • Midlertidig regressiv: GnRH-agonister, mifepriston. Deres rolle er væsentlig i behandlingen af ​​små myomatiske knudepunkter som en del af et totrinnsskema hos nogle patienter i perimenopasual alder samt i forebyggelsen af ​​tilbagefald efter myomektomi. I det første (regression) trin bruges som regel GnRH-agonister (leuprorelin, buserelin, triptorelin, goserelin osv.) I det andet (stabiliserende) trin - mikro- eller lavdosis kombinerede p-piller med en tredje generation af gestagen i en præventionsplan eller i en forlænget frigivelse tilstand (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mersilon ©, Logest ©, Marvelon © osv. 1 tablet om natten fra den 5. til den 25. dag i hver menstruationscyklus eller 1 tablet om natten fra den første dag i menstruationscyklussen i 63– 84 dage efterfulgt af en pause i 7 dage). Det stabiliserende trin kan tilvejebringes ved anvendelse af det intrauterine hormonelle frigørelsessystem Mirena ©, især i fravær af de nærmeste gentagne reproduktionsplaner hos kvinden, der har født, samt ved anvendelse af det desogestrel-indeholdende orale antikonceptionsmiddel © i en kontinuerlig tilstand, især hos kvinder, der ryger over 35 år og patienter med en potentielt høj risiko tromboemboliske komplikationer.
  • Andre metoder: højfrekvent fokuseret ultralyd (fjern termisk koagulering af myomatiske knudepunkter); elektromyolyse, kryomyolyse (intracavitær knude ødelæggelse).

GODKENDT FEJLSTID

Efter kirurgisk behandling svinger betingelserne for uarbejdsdygtighed afhængigt af adgangen og det udførte kirurgiske volumen. Ved laparoskopisk hysterektomi er det fra 10 til 24 dage, laparotomisk hysterektomi - fra 14 til 24 dage, laparoskopisk myomektomi - op til 14 dage, hysteroskopisk myomektomi - fra 7 til 14 dage, laparotomisk myomektomi - fra 14 til 24 dage. Med UAE er uarbejdsdygtighedsperioden 7-14 dage.

YDERLIGERE INDLEDNING

Efter hysterektomi, laparoskopisk og laparotomisk myomektomi og UAE fortsættes forebyggelse af trombotiske komplikationer (kompressionsundertøj på benene, administration af acetylsalicylsyre, dipyridamol, pentoxifylline) i 1 måned. Antianemisk behandling udføres, indtil normalisering af rødt blod tæller. Hos patienter med udviklet posthysterektomisyndrom ordineres HRT-lægemidler. Efter UAE udføres kontrol-ultralyd efter 1, 6, 12 måneder, hvis muligt og nødvendigt, graviditet - efter 12 måneder.

PASIENTINFORMATION

Det er nødvendigt at gennemføre en planlagt ultralydsscanning en gang om året og hos patienter med diagnosticeret MM - 2 gange om året. Det anbefales at afstå fra soleksponering, bade, saunaer, massage i lændeområdet og bagdel.

Livmoderfibroider (uterus leiomyom)

RCHD (Republikansk Center for Sundhedsudvikling af Republikken Kasakhstans Ministerium for Sundhed)
Version: Clinical Protocols MH RK - 2013

generel information

Kort beskrivelse

Livmoderfibroider (leiomyom - histologisk diagnose) - en godartet tumor fra glatte muskelfibre i livmoderen (1).

I. INDLEDENDE DEL

Protokollens navn: livmoderfibroider (uterine leiomyoma)
Protokolkode: O

Kode (koder) i henhold til ICD-10:
D25 uterin leiomyom
D25.0 Submucøs leiomyom i livmoderen
D25.1 Intramural uterus leiomyom
D25.2 Subserøs leiomyom i livmoderen
D25.9 Uterin leiomyom, uspecificeret

Dato for protokoludvikling: 20.04.2013.

Forkortelser anvendt i protokollen:
MR - magnetisk resonansbillede,
MC - menstruationscyklus,
Hypertension - abdominal hysterektomi,
VH - vaginal hystektomi,
LAVH - vaginal hysterektomi med laparoskopisk hjælp,
SIA - ovariesvindsyndrom.

Patientkategori: syge kvinder med livmodermyoma

Protokolbrugere: fødselslæge-gynækolog, gynækolog-onkolog

- Professionelle medicinske opslagsbøger. Behandlingsstandarder

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, feedback, aftale

Download app til ANDROID / til iOS

- Professionelle medicinske guider

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, feedback, aftale

Download app til ANDROID / til iOS

Klassifikation

Klinisk klassificering (1,2):

1. Ved lokalisering og vækstretning:
- Subperitoneal (subserøs) - væksten af ​​den myomatiske knude under den serøse membran i livmoderen mod bughulen (intra-abdominal placering, intra-ligamentøs placering).
- Submucosal (submucous) - væksten af ​​den myomatiske knude under slimhinden i livmoderen i retning af organhulen (i livmoderhulen, født, født).
- Intra-væg (interstitial) - væksten af ​​en knude i tykkelsen af ​​det muskulære lag i livmoderen (i livmoderkroppen, i livmoderhalsen).

2. Ved kliniske manifestationer:
- Asymptomatiske livmoderfibroider (70-80% af tilfældene).
- Symptomatiske livmoderfibroider (20-30% af tilfældene) - kliniske manifestationer af symptomatiske livmoderfibroider (menstruelle uregelmæssigheder som menometrorrhagia, dysmenorrhea; smertesyndrom af varierende sværhedsgrad og karakter (træk, krampe); tegn på kompression og / eller dysfunktion af bækkenorganerne; infertilitet ; tilbagevendende abort; sekundær anæmi).

Diagnosticering

II. METODER, ANVENDELSER OG PROCEDURER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

Liste over grundlæggende og yderligere diagnostiske foranstaltninger:

1. Klager: menorrhagia (hyperpolymenorrhea, metrorrhagia, smerter, anæmi (III, 3,4).

2. Fysisk undersøgelse:
- bimanuel undersøgelse: livmoderen forstørres, knudepunkter bestemmes, livmoderen og knudepunkterne er tæt (III, 3,4).

3. Laboratorieundersøgelser: fald i hæmoglobin (anæmi med varierende sværhedsgrad) i fravær af ekstragenital patologi.

4. Instrumental forskning:
- Ultralydundersøgelse af bækkenorganerne med vaginale og abdominale sensorer: størrelse, antal, lokalisering, ekkogenicitet, knudestruktur, tilstedeværelse af samtidig endometrial hyperplasi, ovariepatologi (III, 5).

- I tvivlsomme tilfælde udføres en MR af bækkenet med henblik på differentiel diagnose med ovarietumorer (III, 5).

- Hysteroskopi udføres for at identificere submukosale myomeknuder og endometrial patologi (III, 6).

- Diagnostisk laparoskopi udføres, når en differentiel diagnose er påkrævet (leiomyom eller æggestokk tumor) (III).

- Doppler-sonografi til genkendelse af sekundære ændringer i myometrium, træk ved vaskularisering af knudepunkter (5).

På prehospitalniveau udføres følgende undersøgelsesmetoder:
- undersøgelse af klager,
- vaginal undersøgelse,
- bestemmelse af hæmoglobin,
- Ultralyd af bækkenorganerne,
- MR af bækkenet,
- dopplerografi af knuder og organer i det lille bækken (livmoder).


Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese
Hos de fleste kvinder har livmoderfibroider en asymptomatisk forløb, men 20-30% af patienterne afslører klager, der er kliniske manifestationer af fibroidkomplikationer:
- bækken smerter, tyngde i nedre del af maven;
- i tilfælde af komplikationer såsom nekrose i knuden, hjerteanfald, torsion af knoglens ben kan der udvikle sig et billede af "akut mave". Der kan være skarpe smerter i nederste del af maven og nedre del af ryggen, tegn på irritation i bughinden (opkast, dysfunktion i blæren og rektum), leukocytose, accelereret ESR, forhøjet kropstemperatur;
- øget hyppighed af vandladning;
- andre symptomer på komprimering af tilstødende organer: presning af det omgivende væv ved hjælp af en myoma knude, der vokser, bidrager til forekomsten af ​​cirkulationsforstyrrelser med åreknuder, trombose af tumorkar, ødemer, hæmoragiske infarktioner, tumor nekrose, som manifesteres ved konstant udtrykt smertesyndrom, undertiden høj kropstemperatur;
- med subserøs lokalisering af fibroider, afhængigt af deres placering, kan der forekomme dysfunktioner i tilstødende organer (blære, urinledere, rektum);
- med en stigning i tumorens størrelse i mere end 14 ugers graviditet er udviklingen af ​​myelopatiske og radikulære syndromer mulig: i tilfælde af den myelopatiske variant, som er resultatet af spinal iskæmi, klager patienter over svaghed og tyngde i benene, paræstesier, der begynder 10-15 minutter efter begyndelsen af ​​at gå og forsvinder efter kortvarig hvile; med radikulært syndrom, der udvikler sig som et resultat af komprimering af livmoderen i plexusserne i det lille bækken eller individuelle nerver, er kvinder bekymrede for smerter i lumbosacral regionen og nedre ekstremiteter, følsomhedsforstyrrelse i form af paræstesier.
- Uterinblødning er en af ​​de mest almindelige komplikationer. Livmoderblødning bidrager til udviklingen af ​​anæmi.

Fysisk undersøgelse
Vaginal undersøgelse:
- livmoren forstørres,
- noder er defineret,
- tæt livmoder og knuder (III, 3,4).

Laboratorieforskning:
- fald i hæmoglobin (anæmi med varierende sværhedsgrad) i fravær af ekstagenital patologi.

Instrumental forskning:
- Ultralyd med abdominale og vaginale sensorer.
- Ultralyd af skjoldbruskkirtlen.
- MR af det lille bækken, laparoskopi, hysteroskopi, dopplerometri i livmoderen.

MR kan anbefales til kvinder med en usikker diagnose af fibroider efter transvaginal ultralyd og transvaginal sonohysterografi, eller dem, der nægter transvaginal ultrasonografi på grund af mulig ubehag (C).

For kvinder, der er diagnosticeret med livmodermyoma, tilrådes det at bestemme tilstanden i skjoldbruskkirtlen, da hos 74% af patienterne udvikler livmodermyoma på baggrund af skjoldbruskkirtlen patologi (C).

Hvis leiomyomet er større end 12 uger, foretrækkes det at udføre en transabdominal ultralyd (C).

Metoden til transvaginal ekkografi er yderst informativ til diagnose af endometrial hyperplasi, men med denne undersøgelsesmetode er det ofte ikke muligt at bestemme submucøs livmoder myoma og endometrial polyp (A).

Anvendelsen af ​​transvaginal ekkografi og transvaginal sonohysterografi er af stor diagnostisk værdi til bestemmelse af lokaliseringen af ​​submukøse knudepunkter i sammenligning med hysteroskopi (A). Foreløbig transvaginal sonohysterografi hos kvinder med intrauterin patologi i 40% af tilfældene undgår hysteroskopi (A).

Ved udførelse af hysteroskopi skal følgende anbefalinger anvendes:
- det er mere passende at bruge saltvand (A);
- proceduren udføres under anæstesi (A).

Kvinder med en asymptomatisk forløb af fibroider op til 12 uger i fravær af andre patologiske formationer af bækkenorganerne kræver en yderligere dybdegående undersøgelse for at identificere en anden patologi, der kan være forbundet med udviklingen af ​​livmoderfibroider, og derfor er det nødvendigt at behandle det. De skal se en læge en gang om året eller oftere i tilfælde af symptomer på sygdommen (C).

Kvinder med asymptomatisk myoma i mere end 12 uger bør konsultere med specialister individuelt i en aftalt observationsmåde, men mindst en gang om året og modtage konservativ behandling (C) i tilfælde af afvisning af operationen, eller hvis der er kontraindikationer for det. Selv i fravær af kliniske manifestationer af sygdommen anbefales konservativ myomektomi til kvinder, der er interesseret i at bevare reproduktiv funktion (C) på grund af en ugunstig prognose for forløbet af fibroider over 12 uger, på trods af den hæmmende effekt af hormonbehandling for store fibroider..

Indikationer for specialkonsultation:
- Konsultation med en gynækologisk onkolog, hvis du har mistanke om endometrial hyperplastiske processer eller livmodersarkom.
- Konsultation af en terapeut for anæmi for at bestemme konservativ behandling.

Differential diagnose

Behandling

Behandlingsmål:
- eliminering af symptomer på sygdommen,
- reducere nodestørrelser.

Behandling taktik

Ikke-medikamentel behandling: findes ikke

Lægemiddelbehandling

Indikationer for konservativ behandling af livmoderfibroider:
1. Patientens ønske om at bevare reproduktiv funktion.
2. Klinisk asymptomatisk forløb af sygdommen.
3. Myoma i livmoderen, der ikke overstiger størrelsen på 12 ugers graviditet.
4. Mellemliggende eller subserøs (bredt) placering af noden.
5. Fibroider ledsaget af ekstragenitale sygdomme med høj anæstesi- og kirurgisk risiko.
6. Konservativ behandling som et forberedende trin til operation eller som rehabiliteringsterapi i den postoperative periode efter konservativ myomektomi.

Lægemiddelterapi er den valgte behandling for kvinder, der ikke er berettigede til operation eller er tilbageholdende med at bruge den. Det skal bemærkes, at størrelsen af ​​fibroiderne vender tilbage til det foregående inden for 6 måneder efter afslutningen af ​​behandlingen (C).

Medicin inkluderer ikke-hormonelle lægemidler og hormonterapimediciner.
Ikke-hormonelle medikamenter - hovedsageligt symptomatisk terapi: hæmostatika (til blødning) og krampeløsende midler, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (mod smertesyndrom), samt foranstaltninger, der sigter mod behandling af patologiske tilstande, der kan bidrage til væksten af ​​livmoderfibroider (skjoldbruskkirtlen, inflammatoriske processer i kønsorganerne) og normalisering af metabolisme (antioxidanter, antiplateletmidler, multivitaminer, urtemedicin) (C).

Hormonbehandling - grundlaget for lægemiddelbehandling af fibroider, er en korrigerende hormonbehandling med det formål at reducere både systemisk og lokal dyshormonæmi (C).

Orale antikonceptionsmidler fører til et fald i størrelsen på fibroider, kan reducere menstruelt blodtab med en markant stigning i hæmatokrit og andre hæmogramparametre og kan bruges til hæmostase (B).

Danazol anbefales ikke som en indledende behandling af fibroider, fordi det ikke er så effektivt som AGN-RH og har androgene bivirkninger (B).

Progestogener anvendes i komplekset til lægemiddelbehandling af fibroider, som er ledsaget af hyperplastiske processer i endometrium for at reducere lokal hyperestrogenæmi. Der anvendes lægemidler, doser og regimer, der tilvejebringer stromal undertrykkelse af endometrium (dydrogesteron 20-30 mg fra 5 til 25 dage af menstruationscyklussen (MC)), norethisteron (10 mg fra 5 til 25 MC dage) og linestrol (20 mg fra 5 til 25 MC dage) (I).

Behandling med Gn-RH-agonister reducerer effektivt størrelsen på knudepunkter og livmoder, men bruges i højst 6 måneder på grund af udviklingen af ​​medikamentmenopausesyndrom ved langvarig brug (A). Kvinder med fibroider, der har endometrial hyperplastiske processer, tilrådes at bruge Gn-RG (goserelin) i forbindelse med udnævnelsen af ​​20 mg dydrogesteron fra 5 til 25 dage (under den første cyklus) (C).
Behandling med Gn-RH-agonister (goserelin) i kombination med HRT ("add-back" -behandling med østrogener og progestiner) fører til et fald i størrelsen på fibroider, forårsager ikke manifestationer af medikamental menopause og er en alternativ behandlingsmetode for kvinder, der har kontraindikationer for kirurgisk behandling eller informeret afskaffelse af operationen (B).

Kvinder med en diagnose af fibroider, der har plettet, når de bruger HRT, tilrådes at reducere dosis af østrogen eller øge dosis af progesteron (C).

Observationer vedrørende bekræftelse af et fald i størrelsen på fibroider ved brug af progestogenfrigivende IUD'er er imidlertid ikke nok, men den positive dynamik i kliniske manifestationer gør det muligt at anbefale denne metode til behandling af livmoderfibroider (C).

Tabel - Anbefalede lægemidler til hormonbehandling af fibroider

Tillids- og effektivitetsniveauOphør af symptomerReducering af nodestørrelserMaksimal varighed af brugMulige bivirkninger
COC (til uterusblødning)IPositiv effektMangel på effektIkke begrænset i fravær af kontraindikationer fra ekstragenitale sygdommeKvalme, hovedpine, mastalgia
Analoger af Gn-Rg (triptorelin 3,75 mg 1 gang pr. 28 dage)OGPositiv effektPositiv effekt6 månederSymptomer på overgangsalderen
IUD med levonorgestrelIPositiv effektVirkningen ikke bevist5 årUregelmæssig plet, udvisning
Progestogener med en markant virkning på endometrium (med samtidig endometrial hyperplasi)IPositiv effektVirkningen ikke bevist6 månederKvalme, hovedpine, mastalgia
DanazolOGLidt researchPositiv effekt6 månederAndrogen bivirkning

Andre behandlinger: ingen.

Kirurgi
Beslutningen om at udføre en hysterektomi eller myomektomi træffes afhængigt af: kvindens alder, sygdomsforløbet, ønsket om at bevare reproduktionspotentialet, placering og antal knudepunkter (C):

- For kvinder med en stor livmoder (mere end 18 uger) eller anæmi inden kirurgisk behandling anbefales det at ordinere Gn-RH-agonister (goserelin, triptorelin) i 2 måneder (B) i fravær af onkogynekologisk historie.
- Kvinder med en diagnose af submucøs myoma og betydelig blødning, som et alternativ til hysterektomi, gennemgår også hysteroskopisk myomektomi, ablation eller resektion af endometrium (B).
- Kvinder under 45 år med subserøs eller intramural symptomatiske myomer, der er interesseret i at bevare livmoderen, som et alternativ til hysterektomi, anbefales myomektomi (C) med obligatorisk intraoperativ histologisk eksplicit undersøgelse af den fjerntliggende knude.

Laparoskopisk myomektomi er ikke relevant for kvinder, der planlægger graviditet på grund af data om øget risiko for uterinbrud (C).

Der er ikke tilstrækkelig dokumentation til at anbefale brug af klæbemidler til blødning forbundet med fibroider (B).

Der er utilstrækkelige data om effektiviteten af ​​at bruge oxytocin, vasopressin under operation for at reducere blodtab (B).

Der er utilstrækkelige data til at vurdere effektiviteten af ​​laserinduktiv interstitiel termoterapi, myolyse eller kryomyolyse (C).

Fibroidembolisering kan være et effektivt alternativ til myomektomi eller hysterektomi (C).

Kirurgisk behandling af et tilfældigt opdaget asymptomatisk myom for at forhindre dets malignitet - anbefales ikke (C).

Kombinationsterapi for fibroider
Det består i brugen af ​​kirurgisk behandling i mængden af ​​konservativ myomektomi på baggrund af lægemiddelterapi (brugen af ​​Gn-RG-analoger i den pre- og postoperative periode).

Indikationer for kombinationsterapi (brug af agonister og leiomyomektomi):
1. Kvindens interesse i bevarelse af livmoderen og reproduktiv funktion.
2. Fibroider med en masse knudepunkter.
3. Fibroider med en knude større end 5 cm.

Stadier af kombinationsterapi:
Fase I - 2 injektioner af AGN-RG med et interval på 28 dage.
Fase II - konservativ myomektomi.
Fase III - den tredje injektion af AGN-RG.

Indikationer for myomektomi som trin II i kombineret behandling:
1. Manglende dynamik i reduktion i størrelsen på den myomatøse knude efter 2 injektioner af Gn-RG-analoger. I betragtning af litteraturdata om den høje risiko for malignitet af AGN-RH-resistente knudepunkter anses det for hensigtsmæssigt at udføre akut kirurgisk indgreb.
2. Bevaring af kliniske symptomer (smerter, dysfunktion af tilstødende organer osv.) Selv med en positiv dynamik i størrelsen på knuden.

Fordele ved kirurgiske indgreb, mens AGN-RG ordineres:
- reduktion i størrelsen af ​​knudepunkter, vaskularisering og blodtab;
- reduktion af driftstid
- reduktion i tidspunktet for normalisering af den funktionelle masse og størrelse af livmoderen efter konservativ myomektomi.

Indikationer til kirurgisk behandling af fibroider:
1. Symptomatiske fibroider (med hæmoragisk og smertefuldt syndrom, tilstedeværelse af anæmi, symptomer på kompression af tilstødende organer).
2. Fibroidstørrelse 13-14 uger eller mere.
3. Tilstedeværelsen af ​​en submucøs knude.
4. Mistanke om en funktionsfejl i knudepunktet.
5. Tilstedeværelsen af ​​en subserøs knude af myoma på pediklen (på grund af muligheden for knudepulsion).
6. Hurtig vækst (i 4-5 uger om året eller mere) eller modstand mod terapi med Gn-RG-analoger).
7. Myoma i kombination med precancerøs patologi i endometrium eller æggestokke.
8. Infertilitet på grund af livmoderfibroider.
9. Tilstedeværelsen af ​​samtidig patologi i bækkenorganerne.

Principper for valg af adgang til hysterektomi:
1. For både abdominal (AH) og vaginal hysterektomi (VH) er der klare indikationer og kontraindikationer.
2. I nogle tilfælde er GV med laparoskopisk hjælp (LAVH) indikeret
3. Hvis hysterektomi kan udføres med enhver tilgang, bestemmes fordelen i patientens interesse i følgende rækkefølge: GV> LAVH> AH.

Indikationer og betingelser for udførelse af VH:
- Fravær af samtidig patologi for applikationer;
- Livmoderens tilstrækkelig mobilitet;
- Tilstrækkelig kirurgisk adgang;
- Uterus størrelse op til 12 uger;
- Erfaren kirurg.

Kontraindikationer for VH:
- Størrelsen på livmoderen er mere end 12 uger;
- Begrænset mobilitet i livmoderen;
- Samtidig patologi af æggestokkene og æggelederne;
- Utilstrækkelig kirurgisk adgang;
- Hypertrofi af livmoderhalsen;
- Livmoderhalsens utilgængelighed;
- Historie om vesicovaginal fistelkirurgi;
- Invasiv livmoderhalskræft.

Betingelser, hvor fordelen ved at bruge AG er tilvejebragt:
- Der er kontraindikationer for VH, LAVH er vanskelig eller risikabel;
- Obligatorisk udførelse af oophorektomi, som ikke kan udføres på en anden måde;
- Klæbeproces på grund af samtidig endometriose og inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne;
- Hurtig tumorvækst (formodet malignitet);
- Mistænkt malignitet hos en samtidig ovarietumor;
- Brede ligamentfibroider;
- Tvivl om endometriumets godhed;
- Samtidig ekstagenital patologi.

Indikationer for subtotal hysterektomi (supravaginal amputation af livmoderen):
1. I tilfælde, hvor patienten insisterer på at bevare livmoderhalsen, i fravær af patologi for epitel i den vaginale del af det og endocervix.
2. Alvorlig ekstagenital patologi, der kræver en reduktion i operationens varighed.
3. Svær vedhæftning eller bækkenendometriose på grund af en øget risiko for skade på sigmoid colon eller ureter eller andre komplikationer.
4. Behovet for uopsættelig hysterektomi i ekstraordinære tilfælde (fraværet af fasen af ​​fjernelse af livmoderhalsen reducerer operationens varighed, er essentielt, når der udføres hastigt kirurgisk indgreb).

Omfanget af kirurgi til livmodervedhæng er baseret på principperne:

Følgende argumenter går ind for profylaktisk oophorektomi:
- For det første er der i 1-5% af tilfældene et behov for genoperation af godartede ovarietumorer.
- Det andet er, at æggestokkens funktion efter hysterektomi forringes en anelse, og efter to år udvikler de fleste kvinder ovariesvildssyndrom.

Følgende argumenter er imod profylaktisk oophorektomi:
- Den første er en høj risiko for at udvikle kirurgisk menopausesyndrom efter fjernelse af æggestokkene, øget dødelighed fra osteoporose og hjerte-kar-sygdomme, hvilket i de fleste tilfælde kræver langvarig brug af HRT.
- For det andet - psykologiske aspekter forbundet med fjernelse af æggestokkene.

Embolisering er en lovende metode til behandling af symptomatiske livmoderfibroider - både som en uafhængig metode og som et præoperativt præparat til efterfølgende myomektomi, hvilket reducerer mængden af ​​intraoperativt blodtab.

Fordele ved vaskulær embolisering:
- Mindre blodtab;
- Lav forekomst af infektiøse komplikationer;
- Lav dødelighed;
- Reducering af restitutionstidspunktet
- Bevarelse af fertilitet.

Mulige komplikationer ved embolisering:
- Tromboemboliske komplikationer;
- Inflammatoriske processer;
- Subserøs node nekrose;
- amenoré.

Indikationer for forskellige typer hysterektomi afhængigt af den kliniske situation

Indikationer / situation
Adgang
vaginaleprøvekanalLAVGabdominalLivmoderblødningOGadenomyoseOGLeiomyom: livmoder op til 12 ugerOGLeiomyoma: livmoder 13-16 ugerI 1OGLeiomyoma: livmoder 17-24 ugerI 1OGLeiomyoma: livmoder> 22-24 ugerOGEndometrial hyperplasiOGTilbagevendende polyp i livmoderhalskanalen eller endometriumOGKomorbide psykiske lidelserOGI 1Intraepitelial neoplasi af livmoderhalsenOGOndartet procesPÅ 2I 1OGGodartet patologi i uterusvedhængene med god mobilitetOGI 1Godartet patologi i uterusvedhængene med udtalt vedhæftningI 1OG

Bemærkninger: A - førstevalget metode, B1 - første alternativ metode, B2 - anden alternativ metode.

Forebyggende foranstaltninger: der er ingen specifik forebyggelse.

Yderligere ledelse
Afhængigt af operationens omfang efter hysterektomi:
- Efter subtotal hysterektomi - med vedhæng anbefales monofasisk østrogen-progestin medicin; uden bilag - forebyggelse af SIA.
- Efter total hysterektomi - med vedhæng anbefales HRT med østrogener uden vedhæng - forebyggelse af SIA.

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
- induktion af remission,
- lindring af komplikationer.

indlæggelse

Indikationer for hospitalisering:

Rutinemæssig indlæggelse til kirurgisk behandling.

Emergency hospitalization for:
- livmoderblødning,
- klinik i en akut mave (knude nekrose, torsion af knude ben),
- alvorligt smertesyndrom (krampesmerter i nedre del af maven med en begynnende livmodermyoma).

Information

Kilder og litteratur

  1. Protokol fra møderne i ekspertkommissionen for sundhedsvæsenudvikling i Republikken Kasakhstans sundhedsministerium, 2013
    1. 1. Kliniske forelæsninger om obstetrik og gynækologi redigeret af Kayupova N.A., II bind 2000 2. Gynækologi. Nationalt lederskab / red. E.K. Ailamazyan, V. Kulakov, V. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. American College of Fødselslæge og gynækolog (ACOG). Kirurgiske alternativer til hypsterektomi i håndteringen af ​​leiomyomer. Washington (DC): American College of Fødselslæge og gynækolog (ACOG); 2000 maj. 10 s. (ACOG-praksisbulletin; nr. 16). 4. Gynaecologicaltumors EBM-retningslinjer. 12.8.2005 5. Kliniske henstillinger baseret på evidensbaseret medicin: Per. fra engelsk. / Ed. Yu.L. Shevchenko, I.N. Denisov, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. udg., Rev. - M.: GEOTAR-MED, 2002. - 1248 s.: Syg. 6. Evidensbaseret medicin. Årlig kort vejledning. Forlag "MediaSfera", nr. 3.- 2004.

Information

III. ORGANISATIONERNE ASPEKTER AF PROTOKOL-GENNEMFØRELSEN

Evalueringskriterier for overvågning og revision af effektiviteten af ​​protokollimplementering.
1. Antallet af kirurgiske indgreb for livmoderfibroider
2. Antal komplikationer
3. Typer af operation

Liste over protokoludviklere:
Doschanova A.M. - Doktor i medicinske videnskaber, professor, doktor i den højeste kategori, leder af Institut for Obstetrik og Gynækologi, praktikophold i JSC "MUA".

anmeldere:
læge i den højeste kategori, MD, professor Ryzhkova S.N..

Ingen erklæring om interessekonflikt: Nej.

Angivelse af betingelserne for revision af protokollen: når nyt bevis foreligger.

IV. Ansøgning

1. Diagnostisk opfølgning